Contoh Format Surat Rujukan Pasien
Surat rujukan pasien merupakan surat resmi yang dibuat oleh dokter atau tenaga medis yang merujuk pasien ke dokter spesialis atau rumah sakit lain. Surat ini berisi informasi penting tentang kondisi pasien, diagnosis, dan pengobatan yang telah dilakukan. Berikut ini contoh format surat rujukan pasien:
[Nama Rumah Sakit/Klinik]
[Alamat Rumah Sakit/Klinik]
[Nomor Telepon Rumah Sakit/Klinik]
Surat Rujukan Pasien
Nomor : [Nomor Surat]
Kepada Yth:
[Nama Dokter Spesialis/Rumah Sakit Tujuan]
[Alamat Dokter Spesialis/Rumah Sakit Tujuan]
Perihal: Rujukan Pasien
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
[Nama Dokter Pemberi Rujukan]
[Jabatan Dokter Pemberi Rujukan]
[Nomor SIP]
[Nomor Telepon Dokter Pemberi Rujukan]
Menerangkan bahwa pasien atas nama:
[Nama Pasien]
[Jenis Kelamin]
[Tanggal Lahir]
[Alamat Pasien]
Telah menjalani pemeriksaan di [Nama Rumah Sakit/Klinik] pada tanggal [Tanggal Pemeriksaan] dengan keluhan [Keluhan Pasien].
Berdasarkan hasil pemeriksaan dan diagnosis yang kami lakukan, kami merujuk pasien tersebut kepada [Nama Dokter Spesialis/Rumah Sakit Tujuan] untuk mendapatkan [Jenis Perawatan/Pemeriksaan] lebih lanjut.
Berikut ini kami lampirkan dokumen terkait:
- [Dokumen yang Dilampirkan]
Demikian surat rujukan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Hormat kami,
[Nama Dokter Pemberi Rujukan]
[Tanda Tangan Dokter Pemberi Rujukan]
[Stempel Rumah Sakit/Klinik]
Catatan:
- Format surat rujukan ini hanya contoh dan dapat disesuaikan dengan kebutuhan.
- Isi surat rujukan harus jelas, lengkap, dan akurat.
- Surat rujukan harus ditandatangani dan distempel oleh dokter yang merujuk.
Penting untuk diketahui:
- Surat rujukan diperlukan untuk pasien yang ingin berobat ke dokter spesialis atau rumah sakit lain.
- Surat rujukan membantu dokter spesialis atau rumah sakit tujuan dalam memahami kondisi pasien dan memberikan pengobatan yang tepat.
- Pasien dianjurkan untuk membawa surat rujukan ketika berobat ke dokter spesialis atau rumah sakit tujuan.
