Contoh Isi Surat Pernyataan Perubahan Elemen Data Kependudukan
Surat pernyataan perubahan elemen data kependudukan merupakan dokumen penting yang digunakan untuk mengurus perubahan data pada dokumen kependudukan seperti Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK).
Berikut adalah contoh isi surat pernyataan perubahan elemen data kependudukan yang dapat digunakan sebagai acuan:
Surat Pernyataan Perubahan Elemen Data Kependudukan
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama Lengkap] Tempat/Tanggal Lahir : [Tempat Lahir], [Tanggal Lahir] Jenis Kelamin : [Jenis Kelamin] Agama : [Agama] Kewarganegaraan : [Kewarganegaraan] Alamat : [Alamat Lengkap] No. KTP : [Nomor KTP]
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
-
[Menyatakan alasan perubahan elemen data kependudukan]
- Contoh: Saya ingin mengubah nama saya dari [Nama Lama] menjadi [Nama Baru] karena [Alasan perubahan nama].
- Contoh: Saya ingin mengubah alamat saya dari [Alamat Lama] menjadi [Alamat Baru] karena [Alasan perubahan alamat].
- Contoh: Saya ingin mengubah status perkawinan saya dari [Status Perkawinan Lama] menjadi [Status Perkawinan Baru] karena [Alasan perubahan status perkawinan].
-
[Menyatakan kebenaran informasi]
- Contoh: Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan dalam surat pernyataan ini adalah benar dan sesuai dengan data yang sebenarnya.
- Contoh: Saya bertanggung jawab atas semua konsekuensi hukum yang timbul akibat ketidakbenaran informasi yang saya berikan dalam surat pernyataan ini.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
[Tempat], [Tanggal]
[Tanda Tangan]
[Nama Lengkap]
Catatan:
- [Nama Lengkap] : Ganti dengan nama lengkap Anda.
- [Tempat/Tanggal Lahir], [Jenis Kelamin], [Agama], [Kewarganegaraan] : Ganti dengan data diri Anda yang sesuai.
- [Alamat Lengkap], [Nomor KTP] : Ganti dengan data diri Anda yang sesuai.
- [Alasan perubahan data] : Ganti dengan alasan spesifik perubahan elemen data kependudukan yang ingin Anda lakukan.
Perlu diingat:
- Isi surat pernyataan harus ditulis dengan jelas, lengkap, dan benar.
- Surat pernyataan harus ditandatangani dan dilampiri fotokopi KTP.
- Surat pernyataan harus diserahkan ke Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil (Disdukcapil) setempat.
Semoga contoh isi surat pernyataan ini dapat membantu Anda dalam mengurus perubahan elemen data kependudukan.
