Contoh Surat Jalan Mobil Ambulance
Surat jalan merupakan dokumen penting yang dibutuhkan untuk mobil ambulance dalam menjalankan tugasnya. Surat jalan berfungsi sebagai bukti resmi bahwa mobil ambulance tersebut beroperasi secara legal dan memiliki izin untuk mengangkut pasien. Berikut ini contoh surat jalan mobil ambulance:
SURAT JALAN
Nomor : [Nomor Surat Jalan] Perihal : Permohonan Izin Penggunaan Mobil Ambulance
Kepada Yth. [Nama Pihak Penerima Surat] [Jabatan Pihak Penerima Surat] [Instansi Pihak Penerima Surat]
Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan izin penggunaan mobil ambulance dengan rincian sebagai berikut:
A. Data Mobil Ambulance
- Jenis Mobil: [Jenis Mobil Ambulance]
- Nomor Polisi: [Nomor Polisi]
- Nomor Rangka: [Nomor Rangka]
- Nomor Mesin: [Nomor Mesin]
- Nama Pengemudi: [Nama Pengemudi]
- Nomor Telepon Pengemudi: [Nomor Telepon Pengemudi]
B. Tujuan Penggunaan
- Tujuan: [Tujuan Penggunaan Mobil Ambulance]
- Lokasi Keberangkatan: [Lokasi Keberangkatan]
- Lokasi Tujuan: [Lokasi Tujuan]
- Waktu Keberangkatan: [Waktu Keberangkatan]
- Waktu Kedatangan: [Waktu Kedatangan]
C. Data Pasien
- Nama Pasien: [Nama Pasien]
- Umur Pasien: [Umur Pasien]
- Alamat Pasien: [Alamat Pasien]
- Diagnosa: [Diagnosa Pasien]
D. Dokumen Pendukung
- Surat Rujukan dari Dokter: [Lampiran Surat Rujukan]
- Kartu Identitas Pasien: [Lampiran Kartu Identitas]
Demikian surat permohonan ini kami buat dengan sebenar-benarnya. Atas perhatian dan perkenannya, kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
[Nama Instansi] [Nama Penanggung Jawab] [Jabatan Penanggung Jawab] [Nomor Telepon]
Catatan:
- Isi surat jalan dapat disesuaikan dengan kebutuhan.
- Surat jalan ini biasanya dikeluarkan oleh instansi yang memiliki mobil ambulance.
- Surat jalan harus ditandatangani oleh penanggung jawab instansi yang mengeluarkan surat jalan.
- Surat jalan harus dilampiri dengan dokumen pendukung, seperti surat rujukan dari dokter dan kartu identitas pasien.
Saran:
- Sebaiknya gunakan format surat jalan yang resmi dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
- Simpan surat jalan dengan baik dan aman sebagai bukti perjalanan.
- Pastikan data yang dicantumkan dalam surat jalan akurat dan lengkap.
Semoga contoh surat jalan mobil ambulance ini bermanfaat.
