Contoh Surat Keringanan Biaya Rumah Sakit
Membutuhkan perawatan medis di rumah sakit bisa menjadi beban finansial yang berat, terutama bagi mereka yang memiliki keterbatasan ekonomi. Untuk meringankan beban tersebut, beberapa rumah sakit menawarkan keringanan biaya kepada pasien yang memenuhi persyaratan tertentu.
Berikut adalah contoh surat permohonan keringanan biaya rumah sakit yang bisa Anda gunakan sebagai referensi:
[Nama Anda] [Alamat Anda] [Nomor Telepon Anda] [Email Anda]
Kepada Yth. Direktur Rumah Sakit [Nama Rumah Sakit] [Alamat Rumah Sakit]
Perihal: Permohonan Keringanan Biaya Rumah Sakit
Dengan hormat,
Melalui surat ini, saya [Nama Anda], dengan nomor rekam medis [Nomor Rekam Medis], memohon permohonan keringanan biaya perawatan di Rumah Sakit [Nama Rumah Sakit] atas nama [Nama Pasien].
Alasan permohonan keringanan biaya:
- [Sebutkan alasan permohonan keringanan biaya, seperti: kondisi ekonomi keluarga, penyakit kronis, dll.]
- [Anda dapat menyertakan dokumen pendukung seperti surat keterangan penghasilan, surat keterangan dari RT/RW, dll.]
Rincian biaya perawatan:
- [Sebutkan rincian biaya perawatan yang telah dikeluarkan atau yang diperkirakan akan dikeluarkan.]
Saya berharap permohonan keringanan biaya ini dapat dipertimbangkan dan disetujui. Atas perhatian dan bantuannya, saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
[Nama Anda]
Catatan:
- Anda dapat memodifikasi contoh surat ini sesuai dengan kebutuhan dan kondisi Anda.
- Pastikan untuk menyertakan semua informasi yang diperlukan dan dokumen pendukung yang relevan.
- Anda juga dapat menghubungi bagian administrasi rumah sakit untuk informasi lebih lanjut mengenai persyaratan dan prosedur permohonan keringanan biaya.
Semoga contoh surat ini dapat membantu Anda dalam mengajukan permohonan keringanan biaya rumah sakit.
