Contoh Surat Keterangan Pindah Faskes BPJS
Surat Keterangan Pindah Faskes merupakan dokumen penting yang diperlukan untuk memindahkan fasilitas kesehatan (Faskes) di BPJS Kesehatan. Surat ini berisi informasi tentang identitas peserta BPJS Kesehatan dan Faskes tujuan.
Berikut contoh surat keterangan pindah Faskes:
SURAT KETERANGAN PINDAH FASKES
Nomor : .............................
Perihal : Permohonan Pindah Faskes
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ............................. Jabatan : ............................. Unit Kerja : ............................. Alamat : .............................
Menerangkan bahwa:
Nama : ............................. Nomor Induk Kependudukan : ............................. Nomor Kartu BPJS Kesehatan : .............................
Telah mengajukan permohonan pindah Faskes dari:
Faskes Asal:
Nama Faskes : ............................. Kode Faskes : ............................. Alamat : .............................
Ke Faskes Tujuan:
Nama Faskes : ............................. Kode Faskes : ............................. Alamat : .............................
Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan administrasi pemindahan Faskes peserta BPJS Kesehatan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Hormat kami,
.............................
[Nama dan Stempel Faskes Asal]
Keterangan:
- Isi surat keterangan pindah Faskes dapat disesuaikan dengan kebutuhan dan kebijakan masing-masing Faskes.
- Pastikan surat keterangan ditulis dengan jelas, benar, dan mudah dipahami.
- Surat keterangan asli harus ditandatangani oleh pejabat yang berwenang di Faskes Asal.
Cara mendapatkan surat keterangan pindah Faskes:
- Hubungi Faskes Asal Anda dan sampaikan permohonan pindah Faskes.
- Serahkan dokumen persyaratan yang diperlukan (misalnya, kartu BPJS Kesehatan, KTP, dan surat pindah alamat jika ada).
- Faskes Asal akan memproses permohonan Anda dan mengeluarkan surat keterangan pindah Faskes.
Penting untuk diketahui:
- Pergantian Faskes dapat dilakukan maksimal 3 kali dalam satu tahun.
- Pindah Faskes bisa dilakukan secara online melalui aplikasi Mobile JKN atau website BPJS Kesehatan.
Semoga contoh surat keterangan pindah Faskes ini bermanfaat!
