Contoh Surat Kuasa Pengambilan Hasil Medical Check Up
Berikut ini contoh surat kuasa pengambilan hasil medical check up yang dapat Anda gunakan:
SURAT KUASA
Nomor : ………………
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………. Alamat : ………………………………………. No. Telp : ………………………………………. No. KTP : ……………………………………….
Dengan ini menyatakan memberikan kuasa kepada :
Nama : ………………………………………. Alamat : ………………………………………. No. Telp : ………………………………………. No. KTP : ……………………………………….
Untuk mengambil hasil Medical Check Up atas nama:
Nama : ………………………………………. No. Rekam Medis : ……………………………………….
**Di ** (Nama Rumah Sakit/Klinik)
Dengan ketentuan sebagai berikut :
- Kuasa ini diberikan untuk mengambil hasil Medical Check Up sesuai dengan data yang tertera di atas.
- Kuasa ini berlaku mulai tanggal (Tanggal) sampai dengan tanggal (Tanggal).
- Kuasa ini diberikan dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Hormat kami,
(Tanda Tangan)
……………….
Catatan:
- Silahkan ganti data yang di dalam tanda kurung dengan data yang sesuai.
- Anda dapat menambahkan ketentuan lain yang dianggap perlu dalam surat kuasa ini.
- Surat kuasa ini sebaiknya dibuat rangkap 2 dan ditandatangani oleh pemberi kuasa dan penerima kuasa.
- Pastikan Anda menyertakan fotokopi KTP pemberi kuasa dan penerima kuasa saat menyerahkan surat kuasa.
Penting!
Surat kuasa ini hanya contoh dan mungkin tidak sesuai dengan kebutuhan Anda. Pastikan Anda berkonsultasi dengan pihak terkait untuk mendapatkan informasi yang lebih lengkap dan sesuai dengan kebutuhan Anda.
