Contoh Surat Layang SPRM
Surat Layang SPRM (Surat Permohonan Rujukan Medis) adalah surat resmi yang digunakan oleh dokter atau tenaga medis untuk meminta rujukan pasien ke dokter spesialis atau rumah sakit lain yang memiliki fasilitas dan keahlian yang lebih lengkap. Berikut adalah contoh surat layang SPRM:
[Kop Surat Rumah Sakit/Klinik]
Nomor: [Nomor Surat] Perihal: Permohonan Rujukan Medis
Kepada Yth. [Nama Dokter Spesialis/Rumah Sakit] di [Tempat]
Dengan hormat,
Melalui surat ini, kami mohon kiranya Bapak/Ibu berkenan menerima pasien atas nama [Nama Pasien] dengan identitas sebagai berikut:
- Nomor Rekam Medis: [Nomor Rekam Medis]
- Tanggal Lahir: [Tanggal Lahir]
- Jenis Kelamin: [Jenis Kelamin]
- Alamat: [Alamat]
- Nomor Telepon: [Nomor Telepon]
Pasien tersebut datang berobat ke [Nama Rumah Sakit/Klinik] pada tanggal [Tanggal] dengan keluhan [Keluhan Pasien]. Setelah dilakukan pemeriksaan, kami menduga pasien mengalami [Diagnosa Awal].
[Tuliskan alasan mengapa pasien perlu dirujuk, misalnya kondisi pasien membutuhkan penanganan spesialis, alat medis yang tidak tersedia, atau pasien membutuhkan tindakan yang lebih kompleks].
Sehubungan dengan hal tersebut, kami memohon kiranya Bapak/Ibu berkenan menerima pasien kami untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut di [Nama Rumah Sakit/Klinik] atas dasar rujukan ini.
[Lampiran, contohnya: Rekam medis pasien, hasil pemeriksaan, dll.]
Demikian surat permohonan rujukan medis ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
[Nama Dokter/Tenaga Medis]
[Jabatan]
[Nama Rumah Sakit/Klinik]
[Stempel Rumah Sakit/Klinik]
Catatan:
- Isi surat layang SPRM harus jelas dan ringkas.
- Jelaskan alasan rujukan secara detail dan logis.
- Lampirkan dokumen pendukung seperti rekam medis pasien, hasil pemeriksaan, dan lain sebagainya.
- Pastikan nomor surat dan identitas pasien tertera dengan jelas.
- Surat layang SPRM harus ditandatangani oleh dokter atau tenaga medis yang merujuk pasien.
- Pastikan surat layang SPRM ditulis dengan bahasa yang baku dan mudah dipahami.
Penting untuk diketahui
Setiap rumah sakit atau klinik memiliki format surat layang SPRM yang berbeda. Oleh karena itu, Anda perlu menyesuaikan contoh surat ini dengan format yang digunakan di tempat Anda.
