Contoh Surat MOU Puskesmas dengan Sekolah
Surat Perjanjian Kerjasama (MOU)
Antara
Puskesmas [Nama Puskesmas]
Berkedudukan di [Alamat Puskesmas]
Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Dengan
[Nama Sekolah]
Berkedudukan di [Alamat Sekolah]
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Mengenai:
Kerjasama Pelaksanaan Program Kesehatan di Sekolah
Dasar Pertimbangan:
Menimbang bahwa:
- PIHAK PERTAMA memiliki tugas dan kewajiban untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, termasuk di dalamnya kesehatan siswa di sekolah;
- PIHAK KEDUA memiliki tugas dan kewajiban untuk menyelenggarakan kegiatan belajar mengajar, termasuk di dalamnya upaya untuk mewujudkan siswa yang sehat;
- Kesehatan siswa merupakan faktor penting dalam meningkatkan kualitas proses belajar mengajar, maka perlu dibentuk kerjasama antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA;
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, maka PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk mengadakan kerjasama dalam bentuk Surat Perjanjian Kerjasama (MOU) yang selanjutnya disebut ** Perjanjian ini, dengan ketentuan sebagai berikut:
Pasal 1
Tujuan
Tujuan Perjanjian ini adalah untuk:
- Meningkatkan derajat kesehatan siswa di [Nama Sekolah];
- Meningkatkan peran serta sekolah dalam pelaksanaan program kesehatan;
- Membangun sinergi dan kemitraan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.
Pasal 2
Ruang Lingkup Kerjasama
Ruang lingkup kerjasama dalam Perjanjian ini meliputi:
- Pelaksanaan Promosi Kesehatan di Sekolah:
- Penyuluhan Kesehatan
- Sosialisasi Program Kesehatan
- Pemberian Informasi Kesehatan
- Pembentukan Kader Kesehatan Sekolah
- Kegiatan Kesehatan Lainnya
- Pelaksanaan Pemeriksaan Kesehatan Siswa:
- Pemeriksaan Kesehatan Berkala
- Skrining Kesehatan
- Penanganan Kasus Kesehatan Siswa
- Pemberian Layanan Kesehatan Siswa:
- Pengobatan ringan
- Rujukan ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi
- Kegiatan Lainnya:
- Kegiatan yang disepakati bersama
Pasal 3
Kewajiban PIHAK PERTAMA
PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk:
- Memberikan dukungan teknis dan sumber daya dalam pelaksanaan program kesehatan di sekolah;
- Melakukan pemeriksaan kesehatan berkala kepada siswa;
- Memberikan layanan kesehatan kepada siswa yang sakit;
- Melakukan pembinaan dan pelatihan kepada guru dan tenaga kesehatan sekolah;
- Memberikan informasi kesehatan dan edukasi kesehatan kepada siswa dan guru;
- Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan program kesehatan di sekolah.
Pasal 4
Kewajiban PIHAK KEDUA
PIHAK KEDUA berkewajiban untuk:
- Memfasilitasi pelaksanaan program kesehatan di sekolah;
- Memberikan data dan informasi tentang siswa kepada PIHAK PERTAMA;
- Memfasilitasi kegiatan promotif preventif kesehatan di sekolah;
- Menjalin komunikasi dan koordinasi dengan PIHAK PERTAMA;
- Mensosialisasikan program kesehatan di sekolah;
- Mendorong dan memotivasi siswa untuk menjaga kesehatan;
- Melakukan pendampingan kepada siswa yang sakit;
- Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan program kesehatan di sekolah.
Pasal 5
Pelaksanaan Kerjasama
Pelaksanaan kerjasama dalam Perjanjian ini diatur lebih lanjut dalam ** Nota Kesepahaman yang ditandatangani oleh kedua belah pihak.
Pasal 6
Jangka Waktu
Perjanjian ini berlaku selama [Jangka Waktu].
Pasal 7
Peninjauan dan Perpanjangan
Perjanjian ini dapat ditinjau kembali dan diperpanjang atas kesepakatan kedua belah pihak.
Pasal 8
Penyelesaian Sengketa
Segala sengketa yang timbul dari Perjanjian ini diselesaikan secara musyawarah mufakat antara kedua belah pihak.
Pasal 9
Penutup
Perjanjian ini dibuat dalam rangkap dua, masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama, dan ditandatangani oleh kedua belah pihak pada tanggal dan tempat tersebut di atas.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Puskesmas [Nama Puskesmas] [Nama Sekolah]
[Nama dan Jabatan] [Nama dan Jabatan]
[Tanda Tangan] [Tanda Tangan]
[Stempel] [Stempel]
[Tempat dan Tanggal] [Tempat dan Tanggal]
Catatan:
- Pastikan nama dan alamat puskesmas dan sekolah yang benar.
- Isilah bagian [Jangka Waktu] dengan jangka waktu yang disepakati.
- Isilah bagian [Nota Kesepahaman] dengan poin-poin yang akan disepakati dalam nota kesepahaman.
- Anda bisa menambahkan pasal lain sesuai kebutuhan.
Contoh Nota Kesepahaman:
- Pelaksanaan penyuluhan kesehatan: jenis materi, waktu, dan tempat pelaksanaan penyuluhan.
- Pemeriksaan kesehatan: jenis pemeriksaan, waktu, dan tempat pelaksanaan pemeriksaan.
- Pemberian layanan kesehatan: jenis layanan, waktu, dan tempat pemberian layanan.
- Kegiatan lain: jenis kegiatan, waktu, dan tempat pelaksanaan kegiatan.
MOU ini hanyalah contoh dan dapat diubah sesuai dengan kebutuhan dan kesepakatan masing-masing pihak.
