Contoh Surat Pendelegasian Wewenang Kepala Puskesmas
Berikut adalah contoh surat pendelegasian wewenang dari Kepala Puskesmas kepada stafnya:
SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG
Nomor: /KP/PUSKESMAS.../..../.....
Perihal: Pendelegasian Wewenang
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama Kepala Puskesmas] Jabatan : Kepala Puskesmas [Nama Puskesmas]
Dengan ini mendelegasikan wewenang kepada:
Nama : [Nama Staf] Jabatan : [Jabatan Staf]
Untuk melaksanakan tugas dan tanggung jawab sebagai berikut:
1. Tugas dan Tanggung Jawab
- [Tugas dan Tanggung Jawab yang didelegasikan secara detail, contoh: Mengatur jadwal dan pelaksanaan kegiatan imunisasi di wilayah kerja Puskesmas X]
- [Tugas dan Tanggung Jawab yang didelegasikan secara detail, contoh: Melakukan koordinasi dengan pihak terkait dalam penanganan kasus penyakit tertentu]
- [Tugas dan Tanggung Jawab yang didelegasikan secara detail, contoh: Menyusun laporan bulanan terkait dengan kegiatan promosi kesehatan]
2. Kewenangan
- [Kewenangan yang didelegasikan, contoh: Menandatangani surat-surat terkait dengan kegiatan imunisasi]
- [Kewenangan yang didelegasikan, contoh: Mengambil keputusan terkait dengan penanggulangan kasus penyakit tertentu]
- [Kewenangan yang didelegasikan, contoh: Meminta data dan informasi yang diperlukan untuk penyusunan laporan]
3. Tanggung Jawab
Pemegang delegasi bertanggung jawab atas pelaksanaan tugas dan wewenang yang didelegasikan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
4. Pencabutan Delegasi
Surat pendelegasian wewenang ini dapat dicabut sewaktu-waktu dengan alasan yang sah.
Demikian surat pendelegasian wewenang ini dibuat untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
[Kota/Kabupaten], [Tanggal]
[Nama Kepala Puskesmas]
Kepala Puskesmas [Nama Puskesmas]
Catatan:
- Surat pendelegasian wewenang ini hanya contoh, dan perlu disesuaikan dengan kebutuhan masing-masing Puskesmas.
- Pastikan untuk menyebutkan secara jelas dan detail tugas, tanggung jawab, dan kewenangan yang didelegasikan.
- Gunakan bahasa yang formal dan mudah dipahami.
- Simpan salinan surat pendelegasian wewenang sebagai bukti dokumentasi.
