Contoh Surat Penolakan Tindakan Medis
Surat Penolakan Tindakan Medis merupakan surat resmi yang dikeluarkan oleh pihak rumah sakit atau fasilitas kesehatan lain kepada pasien yang menolak untuk menjalani tindakan medis yang direkomendasikan oleh dokter. Surat ini berisi alasan penolakan pasien, konsekuensi dari penolakan tersebut, dan informasi penting lainnya terkait dengan kondisi kesehatan pasien.
Berikut contoh surat penolakan tindakan medis:
[Nama Rumah Sakit/Fasilitas Kesehatan] [Alamat Rumah Sakit/Fasilitas Kesehatan] [Nomor Telepon Rumah Sakit/Fasilitas Kesehatan]
Surat Penolakan Tindakan Medis
Nomor: [Nomor Surat] Tanggal: [Tanggal Surat]
Kepada Yth. [Nama Pasien] [Alamat Pasien]
Perihal: Penolakan Tindakan Medis
Dengan hormat,
Menindaklanjuti hasil pemeriksaan dan konsultasi medis pada tanggal [Tanggal Konsultasi], kami [Nama Dokter] selaku dokter yang menangani, telah merekomendasikan tindakan medis [Nama Tindakan Medis] untuk [Alasan Tindakan Medis].
Namun, setelah kami jelaskan mengenai prosedur dan risiko dari tindakan medis tersebut, Bapak/Ibu/Sdr/i [Nama Pasien] menyatakan menolak untuk menjalani tindakan medis yang direkomendasikan.
Dalam hal ini, kami [Nama Rumah Sakit/Fasilitas Kesehatan] menyatakan bahwa:
- Kami telah menjelaskan dengan rinci mengenai kondisi medis Bapak/Ibu/Sdr/i [Nama Pasien] dan risiko jika tidak dilakukan tindakan medis yang direkomendasikan.
- Kami telah memberikan kesempatan kepada Bapak/Ibu/Sdr/i [Nama Pasien] untuk bertanya dan berdiskusi mengenai kondisi medisnya.
- Bapak/Ibu/Sdr/i [Nama Pasien] telah menyatakan secara tertulis menolak tindakan medis yang direkomendasikan dengan memahami konsekuensi dari penolakannya.
Kami juga ingin menginformasikan bahwa:
- Penolakan tindakan medis yang direkomendasikan dapat berdampak pada kondisi kesehatan Bapak/Ibu/Sdr/i [Nama Pasien].
- Bapak/Ibu/Sdr/i [Nama Pasien] bertanggung jawab penuh atas keputusan yang diambil.
- Kami menyarankan Bapak/Ibu/Sdr/i [Nama Pasien] untuk berkonsultasi dengan dokter lain jika ingin mendapatkan pendapat kedua.
Surat ini dibuat sebagai bukti bahwa kami telah menjalankan tugas dan kewajiban kami untuk memberikan pelayanan kesehatan yang optimal kepada Bapak/Ibu/Sdr/i [Nama Pasien].
Hormat kami,
[Nama Dokter] [Jabatan Dokter]
[Nama Rumah Sakit/Fasilitas Kesehatan]
Catatan:
- Contoh surat ini dapat dimodifikasi sesuai dengan kebutuhan.
- Pastikan semua informasi yang tertera dalam surat akurat dan lengkap.
- Surat ini harus ditandatangani oleh dokter dan pasien sebagai tanda persetujuan.
Informasi Tambahan:
- Pasien memiliki hak untuk menolak tindakan medis.
- Dokter wajib menjelaskan secara detail tentang kondisi medis pasien, risiko dan manfaat dari tindakan medis, serta alternatif pengobatan.
- Dokter wajib mencatat alasan penolakan tindakan medis dari pasien.
- Pasien berhak mendapatkan salinan surat penolakan tindakan medis.
Penting:
Dokumen ini hanya contoh dan tidak dapat digunakan sebagai panduan legal. Sebaiknya konsultasikan dengan profesional hukum untuk mendapatkan informasi yang lebih akurat.
