Contoh Surat Permohonan Bantuan Pengobatan Gratis
Berikut adalah contoh surat permohonan bantuan pengobatan gratis yang dapat Anda gunakan sebagai referensi:
Kepada Yth.
Bapak/Ibu [Jabatan] di [Lembaga/Instansi]
[Alamat Lembaga/Instansi]
Perihal: Permohonan Bantuan Pengobatan Gratis
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
- Nama: [Nama Lengkap]
- Tempat/Tanggal Lahir: [Tempat Lahir], [Tanggal Lahir]
- Jenis Kelamin: [Jenis Kelamin]
- Agama: [Agama]
- Pekerjaan: [Pekerjaan]
- Alamat: [Alamat Lengkap]
- No. Telepon: [Nomor Telepon]
Mengajukan permohonan bantuan pengobatan gratis untuk [Nama Pasien], yang merupakan [Hubungan dengan Pasien].
Alasan Permohonan:
[Pasien] saat ini sedang menderita penyakit [Nama Penyakit] dan membutuhkan pengobatan yang segera. Kondisi [Pasien] saat ini [Jelaskan kondisi pasien, seperti: memburuk, membutuhkan operasi, dll.].
[Jelaskan kesulitan ekonomi yang dialami sehingga tidak mampu membiayai pengobatan]
Sehubungan dengan hal tersebut, saya memohon bantuan Bapak/Ibu untuk memfasilitasi [Pasien] mendapatkan pengobatan gratis di [Lembaga/Instansi] atau di rumah sakit lain yang bekerjasama.
Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan surat keterangan dokter dan fotocopy KTP.
Atas perhatian dan bantuannya, saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
[Nama Pemohon]
[Tanda Tangan]
Lampiran:
- Surat Keterangan Dokter
- Fotocopy KTP
Catatan:
- Anda dapat menyesuaikan contoh surat ini dengan kondisi dan kebutuhan Anda.
- Pastikan Anda menyertakan semua informasi yang diperlukan dan lampiran yang diminta.
- Anda dapat mencari informasi mengenai lembaga atau instansi yang menyediakan bantuan pengobatan gratis di wilayah Anda.
- Segera ajukan permohonan bantuan setelah Anda mendapatkan surat keterangan dokter.
Semoga contoh surat ini membantu Anda dalam mengajukan permohonan bantuan pengobatan gratis.
