Contoh Surat Permohonan Hasil Rekam Medis
Berikut adalah contoh surat permohonan hasil rekam medis yang dapat Anda gunakan sebagai referensi:
Kepada Yth.
[Nama Rumah Sakit/Klinik]
[Alamat Rumah Sakit/Klinik]
Perihal: Permohonan Salinan Rekam Medis
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
- Nama: [Nama Lengkap]
- Nomor Rekam Medis: [Nomor Rekam Medis]
- Tanggal Lahir: [Tanggal Lahir]
- Alamat: [Alamat Lengkap]
- Nomor Telepon: [Nomor Telepon]
Memohon dengan hormat untuk diberikan salinan rekam medis atas nama saya sendiri. Hal ini diperlukan untuk [sebutkan alasan yang jelas dan spesifik, contoh: keperluan administrasi asuransi, keperluan medis lanjutan, dsb.].
Sebagai bukti identitas, saya lampirkan fotokopi [sebutkan identitas yang dilampirkan, contoh: KTP, SIM, Paspor, dsb.] dengan nomor [sebutkan nomor identitas yang dilampirkan].
Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Atas perhatian dan bantuannya, saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
[Tanda Tangan]
[Nama Lengkap]
Catatan:
- Sesuaikan isi surat dengan kebutuhan dan kondisi Anda.
- Pastikan nomor rekam medis dan identitas yang dilampirkan benar.
- Sertakan alasan yang jelas dan spesifik untuk mempermudah proses permohonan.
- Sertakan alamat lengkap dan nomor telepon yang mudah dihubungi.
- Ajukan surat permohonan secara langsung ke bagian rekam medis rumah sakit/klinik atau kirim melalui pos.
- Perhatikan tata bahasa dan ejaan pada surat permohonan.
Tips Tambahan:
- Hubungi pihak rumah sakit/klinik terlebih dahulu untuk menanyakan prosedur permohonan dan biaya yang diperlukan.
- Siapkan dokumen yang diperlukan sesuai dengan ketentuan rumah sakit/klinik.
- Pastikan Anda memiliki waktu yang cukup untuk memproses permohonan rekam medis.
Semoga contoh surat ini membantu Anda dalam mengajukan permohonan hasil rekam medis.
