Contoh Surat Permohonan Izin Mendirikan Klinik Pratama
Berikut adalah contoh surat permohonan izin mendirikan klinik pratama yang dapat Anda gunakan sebagai referensi:
[Nama Pemohon] [Alamat Pemohon] [Nomor Telepon] [Email]
Kepada Yth. [Nama Kepala Dinas Kesehatan] [Nama Dinas Kesehatan] [Alamat Dinas Kesehatan]
Perihal: Permohonan Izin Mendirikan Klinik Pratama
Dengan hormat,
Melalui surat ini, kami [Nama Pemohon] bermaksud mengajukan permohonan izin mendirikan klinik pratama dengan nama [Nama Klinik].
Berikut adalah data terkait permohonan izin mendirikan klinik pratama:
- Nama Klinik: [Nama Klinik]
- Alamat Klinik: [Alamat Klinik]
- Jenis Klinik: Klinik Pratama
- Luas Tanah: [Luas Tanah] m²
- Luas Bangunan: [Luas Bangunan] m²
- Dokter Penanggung Jawab: [Nama Dokter Penanggung Jawab]
- Nomor SIP: [Nomor SIP Dokter Penanggung Jawab]
- Tenaga Kesehatan Lainnya: [Daftar Tenaga Kesehatan Lainnya]
Sebagai lampiran, kami sertakan dokumen berikut:
- Surat Permohonan Izin Mendirikan Klinik Pratama
- Fotocopy KTP Pemohon
- Fotocopy Akta Pendirian Klinik
- Surat Persetujuan Penggunaan Bangunan
- Denah Bangunan Klinik
- Surat Keterangan Domisili Klinik
- Surat Rekomendasi dari [Nama Organisasi Profesi]
- [Dokumen Lain yang Diperlukan]
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan pertimbangan Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
[Nama Pemohon]
Catatan:
- Silakan ganti isi braket [ ] dengan data yang sesuai.
- Pastikan semua dokumen lampiran lengkap dan sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan setempat.
- Sebaiknya konsultasikan dengan Dinas Kesehatan setempat terkait persyaratan dan prosedur permohonan izin mendirikan klinik pratama.
