Contoh Surat Permohonan Mendirikan Toko Obat
Berikut adalah contoh surat permohonan mendirikan toko obat yang dapat Anda gunakan sebagai referensi:
Kepada Yth.
Bapak/Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota [Nama Kabupaten/Kota]
[Alamat Dinas Kesehatan]
Perihal: Permohonan Izin Mendirikan Apotek
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
- Nama: [Nama Pemohon]
- Alamat: [Alamat Pemohon]
- Nomor Telepon: [Nomor Telepon Pemohon]
Dengan ini mengajukan permohonan izin mendirikan apotek dengan rincian sebagai berikut:
- Nama Apotek: [Nama Apotek]
- Alamat Apotek: [Alamat Apotek]
- Luas Bangunan: [Luas Bangunan Apotek] m²
- Jenis Apotek: [Jenis Apotek (misal: Apotek Umum, Apotek Khusus)]
- Nama dan Nomor SIP Apoteker: [Nama dan Nomor SIP Apoteker]
Sebagai bahan pertimbangan, bersama surat ini kami lampirkan:
- Fotokopi KTP Pemohon
- Fotokopi Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)
- Fotokopi Surat Izin Gangguan (HO)
- Denah Lokasi Apotek
- Surat Pernyataan:
- Pernyataan kesanggupan untuk mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku tentang kefarmasian.
- Pernyataan kesanggupan untuk menyediakan tenaga apoteker yang berkompeten.
- Pernyataan kesanggupan untuk menjual obat sesuai dengan resep dokter.
Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan pertimbangan Bapak/Ibu Kepala Dinas Kesehatan, kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
[Nama Pemohon]
[Tanda Tangan Pemohon]
[Stempel Pemohon]
Catatan:
- Gantilah semua bagian yang diawali dengan tanda kurung siku (
[ ]) dengan informasi yang sesuai. - Pastikan semua dokumen yang dilampirkan telah lengkap dan memenuhi persyaratan.
- Surat permohonan ini dapat diubah sesuai dengan kebutuhan dan peraturan daerah setempat.
Semoga contoh surat ini dapat membantu Anda dalam mengajukan permohonan izin mendirikan toko obat.
Ingat! Sebelum mengajukan permohonan, pastikan Anda telah memahami peraturan dan persyaratan yang berlaku di daerah Anda.
