Contoh Surat Permohonan Registrasi Fasyankes Praktek Mandiri Dokter Gigi
Berikut adalah contoh surat permohonan registrasi fasilitas pelayanan kesehatan (Fasyankes) praktek mandiri dokter gigi yang dapat Anda gunakan sebagai panduan:
[Nama Kota/Kabupaten], [Tanggal]
Kepada Yth.
[Nama Kepala Dinas Kesehatan Kota/Kabupaten]
di Tempat
Perihal: Permohonan Registrasi Fasyankes Praktek Mandiri Dokter Gigi
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
- Nama: [Nama Dokter Gigi]
- Nomor SIP: [Nomor Surat Izin Praktek]
- Alamat Praktek: [Alamat Lengkap Praktek]
- Nomor Telepon: [Nomor Telepon]
Mengajukan permohonan registrasi Fasyankes Praktek Mandiri Dokter Gigi dengan nama [Nama Praktek Mandiri Dokter Gigi].
Dalam permohonan ini, bersama ini kami lampirkan dokumen persyaratan sebagai berikut:
- Surat Permohonan Registrasi Fasyankes
- Fotocopy Surat Izin Praktek Dokter Gigi
- Fotocopy KTP
- Surat Keterangan Domisili Praktek
- Bukti Kepemilikan/Sewa Tempat Praktek
- Denah Tempat Praktek
- Daftar Peralatan dan Perlengkapan
- Surat Pernyataan Kesanggupan Memenuhi Standar Pelayanan
- Surat Pernyataan Kesanggupan Melakukan Pelaporan
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
[Nama Dokter Gigi]
[Tanda Tangan]
[Stempel]
Catatan:
- Silahkan sesuaikan isi surat dengan kondisi dan kebutuhan Anda.
- Pastikan semua persyaratan terpenuhi dan dokumen terlampir dengan lengkap.
- Serahkan surat permohonan beserta lampirannya langsung ke Dinas Kesehatan Kota/Kabupaten setempat.
Semoga contoh surat ini bermanfaat!
