Contoh Surat Pernyataan Asuransi Jiwa
Berikut adalah contoh surat pernyataan untuk asuransi jiwa yang dapat Anda gunakan sebagai referensi:
Surat Pernyataan
Kepada Yth.
[Nama Perusahaan Asuransi]
Di Tempat
Perihal: Permohonan Asuransi Jiwa
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama Tertanggung]
Alamat : [Alamat Tertanggung]
No. Identitas : [Nomor Identitas Tertanggung]
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
- Sehat jasmani dan rohani, tidak menderita penyakit menular, cacat, atau kelainan lainnya yang dapat membahayakan diri sendiri maupun orang lain.
- Tidak pernah merokok, mengkonsumsi alkohol, atau menggunakan narkoba.
- Tidak pernah melakukan tindakan kriminal atau melanggar hukum.
- Tidak pernah melakukan pekerjaan berbahaya yang dapat mengancam keselamatan jiwa.
- Memiliki penghasilan tetap dan mampu membayar premi asuransi secara teratur.
- Seluruh informasi yang tercantum dalam formulir permohonan asuransi jiwa adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Hormat kami,
[Nama Tertanggung]
[Tanda Tangan]
[Tanggal]
Catatan:
- Surat pernyataan ini perlu ditandatangani oleh tertanggung dan disaksikan oleh dua orang saksi.
- Surat pernyataan ini sebaiknya ditulis tangan dan ditulis dengan jelas.
- Isi surat pernyataan dapat disesuaikan dengan kebutuhan dan jenis asuransi jiwa yang diajukan.
Hal-hal yang Perlu Diperhatikan:
- Pastikan Anda memahami isi dan makna dari setiap pernyataan yang tertulis dalam surat.
- Sebaiknya berkonsultasi dengan agen asuransi untuk mendapatkan penjelasan yang lebih rinci terkait dengan surat pernyataan ini.
- Bersikap jujur dan terbuka dalam memberikan informasi kepada pihak asuransi.
- Simpan salinan surat pernyataan ini untuk dokumentasi pribadi.
Informasi Tambahan:
Surat pernyataan asuransi jiwa merupakan dokumen penting yang berfungsi untuk memastikan bahwa informasi yang diberikan oleh calon tertanggung kepada perusahaan asuransi adalah benar dan akurat. Dengan adanya surat pernyataan ini, perusahaan asuransi dapat menilai risiko dan memutuskan apakah akan menerima permohonan asuransi jiwa atau tidak.
Disclaimer: Contoh surat pernyataan di atas hanya sebagai panduan dan sebaiknya dikonsultasikan dengan pihak asuransi untuk memastikan kesesuaian dengan ketentuan yang berlaku.
