Contoh Surat Pernyataan Kemenkumham
Surat pernyataan merupakan dokumen penting yang sering digunakan dalam berbagai keperluan, termasuk dalam proses legalitas di Kemenkumham. Berikut contoh surat pernyataan yang sering digunakan di lingkungan Kemenkumham:
1. Surat Pernyataan Kehilangan Akta Kelahiran
[Nama Lengkap] [Alamat Lengkap] [Nomor Telepon]
Perihal: Permohonan Penerbitan Akta Kelahiran Baru
Kepada Yth. [Jabatan] Kementerian Hukum dan HAM [Lokasi]
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama Lengkap] Tempat, Tanggal Lahir : [Tempat Lahir, Tanggal Lahir] Jenis Kelamin : [L/P] Kewarganegaraan : [WNI/WNA] Alamat : [Alamat Lengkap] Nomor Telepon : [Nomor Telepon]
Dengan ini menyatakan bahwa:
- Saya kehilangan Akta Kelahiran dengan Nomor [Nomor Akta Kelahiran] yang dikeluarkan oleh [Lembaga Penerbit Akta] pada tanggal [Tanggal Penerbitan Akta].
- Akta Kelahiran tersebut hilang secara [Penyebab Kehilangan].
- Saya bersedia bertanggung jawab atas segala konsekuensi hukum atas pernyataan ini.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Hormat Saya,
[Tanda Tangan]
[Nama Lengkap]
[Stempel/Cap Jempol]
Catatan:
- Isi surat pernyataan ini dapat disesuaikan dengan kebutuhan dan situasi.
- Pastikan informasi yang tercantum dalam surat pernyataan sudah benar dan valid.
- Surat pernyataan harus ditandatangani dan dibubuhi stempel/cap jempol oleh pembuatnya.
2. Surat Pernyataan Kehilangan KTP
[Nama Lengkap] [Alamat Lengkap] [Nomor Telepon]
Perihal: Permohonan Penerbitan Kartu Tanda Penduduk Baru
Kepada Yth. [Jabatan] Kementerian Hukum dan HAM [Lokasi]
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama Lengkap] Tempat, Tanggal Lahir : [Tempat Lahir, Tanggal Lahir] Jenis Kelamin : [L/P] Kewarganegaraan : [WNI/WNA] Alamat : [Alamat Lengkap] Nomor Telepon : [Nomor Telepon]
Dengan ini menyatakan bahwa:
- Saya kehilangan Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor [Nomor KTP] yang dikeluarkan oleh [Lembaga Penerbit KTP] pada tanggal [Tanggal Penerbitan KTP].
- Kartu Tanda Penduduk tersebut hilang secara [Penyebab Kehilangan].
- Saya bersedia bertanggung jawab atas segala konsekuensi hukum atas pernyataan ini.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Hormat Saya,
[Tanda Tangan]
[Nama Lengkap]
[Stempel/Cap Jempol]
Catatan:
- Isi surat pernyataan ini dapat disesuaikan dengan kebutuhan dan situasi.
- Pastikan informasi yang tercantum dalam surat pernyataan sudah benar dan valid.
- Surat pernyataan harus ditandatangani dan dibubuhi stempel/cap jempol oleh pembuatnya.
3. Surat Pernyataan Tidak Pernah Divonis Pidana
[Nama Lengkap] [Alamat Lengkap] [Nomor Telepon]
Perihal: Pernyataan Tidak Pernah Divonis Pidana
Kepada Yth. [Jabatan] Kementerian Hukum dan HAM [Lokasi]
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama Lengkap] Tempat, Tanggal Lahir : [Tempat Lahir, Tanggal Lahir] Jenis Kelamin : [L/P] Kewarganegaraan : [WNI/WNA] Alamat : [Alamat Lengkap] Nomor Telepon : [Nomor Telepon]
Dengan ini menyatakan bahwa:
- Saya tidak pernah dihukum atau divonis bersalah oleh pengadilan yang berkekuatan hukum tetap atas suatu tindak pidana.
- Saya bersedia bertanggung jawab atas segala konsekuensi hukum atas pernyataan ini.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Hormat Saya,
[Tanda Tangan]
[Nama Lengkap]
[Stempel/Cap Jempol]
Catatan:
- Isi surat pernyataan ini dapat disesuaikan dengan kebutuhan dan situasi.
- Pastikan informasi yang tercantum dalam surat pernyataan sudah benar dan valid.
- Surat pernyataan harus ditandatangani dan dibubuhi stempel/cap jempol oleh pembuatnya.
4. Surat Pernyataan Untuk Mendapatkan Layanan Kemenkumham
[Nama Lengkap] [Alamat Lengkap] [Nomor Telepon]
**Perihal: Permohonan Layanan [Nama Layanan]
Kepada Yth. [Jabatan] Kementerian Hukum dan HAM [Lokasi]
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama Lengkap] Tempat, Tanggal Lahir : [Tempat Lahir, Tanggal Lahir] Jenis Kelamin : [L/P] Kewarganegaraan : [WNI/WNA] Alamat : [Alamat Lengkap] Nomor Telepon : [Nomor Telepon]
Dengan ini menyatakan bahwa:
- Saya membutuhkan layanan [Nama Layanan] dari Kementerian Hukum dan HAM.
- Saya bersedia mematuhi segala peraturan dan prosedur yang berlaku dalam proses layanan tersebut.
- Saya bersedia bertanggung jawab atas segala konsekuensi hukum atas pernyataan ini.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Hormat Saya,
[Tanda Tangan]
[Nama Lengkap]
[Stempel/Cap Jempol]
Catatan:
- Isi surat pernyataan ini dapat disesuaikan dengan kebutuhan dan situasi.
- Pastikan informasi yang tercantum dalam surat pernyataan sudah benar dan valid.
- Surat pernyataan harus ditandatangani dan dibubuhi stempel/cap jempol oleh pembuatnya.
Peringatan:
Contoh surat pernyataan yang diberikan di atas hanya untuk keperluan ilustrasi dan tidak dapat digunakan secara langsung tanpa penyesuaian. Pastikan Anda mengkonsultasikan kebutuhan dan situasi Anda dengan pihak yang berwenang untuk mendapatkan informasi dan bantuan yang tepat.
