Contoh Surat Pernyataan Persetujuan Tindakan Medis
Surat pernyataan persetujuan tindakan medis merupakan dokumen penting yang berisi persetujuan tertulis dari pasien atau wali pasien terhadap tindakan medis yang akan dilakukan. Dokumen ini berfungsi sebagai bukti bahwa pasien telah memahami risiko, manfaat, dan alternatif dari tindakan medis yang akan dilakukan, serta telah memberikan persetujuannya secara sukarela.
Berikut adalah contoh surat pernyataan persetujuan tindakan medis yang dapat Anda gunakan sebagai referensi:
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : .................................................................................... Alamat : .................................................................................... No. Telepon : ....................................................................................
Sebagai pasien/wali pasien dari:
Nama Pasien : .................................................................................... Tanggal Lahir : ....................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa:
- Telah menerima penjelasan yang jelas dan mudah dipahami mengenai tindakan medis yang akan dilakukan, yaitu: (Sebutkan nama tindakan medis)
- Telah memahami risiko, manfaat, dan alternatif dari tindakan medis yang akan dilakukan, termasuk kemungkinan komplikasi yang mungkin terjadi.
- Telah diberikan kesempatan untuk mengajukan pertanyaan mengenai tindakan medis yang akan dilakukan dan telah mendapat jawaban yang memuaskan.
- Memutuskan untuk menerima tindakan medis tersebut secara sukarela dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
- Menyetujui semua ketentuan dan persyaratan yang berlaku di rumah sakit/klinik tempat tindakan medis dilakukan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Hormat kami,
(Tanda Tangan Pasien/Wali Pasien)
(Nama Tercetak)
Saksi:
- (Nama Saksi 1) - (Tanda Tangan)
- (Nama Saksi 2) - (Tanda Tangan)
Catatan:
- Isi surat pernyataan ini dapat disesuaikan dengan kebutuhan dan jenis tindakan medis yang akan dilakukan.
- Pastikan pasien/wali pasien benar-benar memahami isi surat pernyataan sebelum menandatanganinya.
- Surat pernyataan ini sebaiknya dibuat dalam 2 rangkap, satu untuk pasien/wali pasien dan satu untuk rumah sakit/klinik.
Penting!
- Anda disarankan untuk berkonsultasi dengan dokter atau tenaga medis yang berkompeten untuk mendapatkan penjelasan lebih lanjut mengenai tindakan medis yang akan dilakukan.
- Jangan ragu untuk mengajukan pertanyaan kepada dokter atau tenaga medis mengenai hal-hal yang belum jelas.
- Pastikan Anda memahami risiko dan manfaat dari tindakan medis yang akan dilakukan sebelum memberikan persetujuan.
Semoga contoh surat pernyataan persetujuan tindakan medis ini bermanfaat bagi Anda.
