Contoh Surat Pernyataan Pppk 2023 Tenaga Kesehatan

Brainly

4 min read

·

Oct 28, 2024

50

Share

Contoh Surat Pernyataan PPPK 2023 Tenaga Kesehatan

Berikut adalah contoh surat pernyataan PPPK 2023 tenaga kesehatan yang dapat Anda gunakan sebagai referensi:

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ............................................. NIK : ............................................. Tempat/Tanggal Lahir : ............................................. Pekerjaan : ............................................. Alamat : .............................................

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Saya adalah [Nama Tenaga Kesehatan], dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK) [NIK].
2. Saya [menyatakan/tidak menyatakan] pernah mengikuti seleksi PPPK Tenaga Kesehatan pada tahun [Tahun].
3. Saya [menyatakan/tidak menyatakan] pernah diangkat sebagai [Jabatan] pada [Instansi].
4. Saya [menyatakan/tidak menyatakan] pernah diberhentikan sebagai [Jabatan] pada [Instansi].
5. Saya [menyatakan/tidak menyatakan] sedang menjalani hukuman disiplin, baik [sedang berjalan/telah selesai] dengan ketentuan [alasan hukuman] dari instansi [nama instansi].
6. Saya [menyatakan/tidak menyatakan] pernah menjadi [Jabatan] pada [Instansi] dengan masa kerja [Lama Kerja].
7. Saya [menyatakan/tidak menyatakan] pernah menjadi [Jabatan] pada [Instansi] dengan masa kerja [Lama Kerja].
8. Saya [menyatakan/tidak menyatakan] pernah mengikuti seleksi CPNS/PPPK pada tahun [Tahun] pada [Instansi].
9. Saya [menyatakan/tidak menyatakan] pernah mengikuti program [Nama Program] pada [Tahun] dengan [Keterangan].
10. Saya [menyatakan/tidak menyatakan] pernah mengikuti program [Nama Program] pada [Tahun] dengan [Keterangan].
11. Saya bersedia ditempatkan di seluruh wilayah [Provinsi/Kabupaten/Kota].
12. Saya bersedia mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku terkait dengan PPPK Tenaga Kesehatan.
13. Saya menyatakan bahwa semua pernyataan yang saya buat di atas adalah benar dan saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenarannya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

**[Nama Kota], [Tanggal]

Yang Menyatakan,

[Nama Lengkap]

[Tanda Tangan]

[Stempel]

Catatan:

• [Nama Tenaga Kesehatan] : Ganti dengan nama lengkap Anda.
• [NIK] : Ganti dengan nomor induk kependudukan Anda.
• [Tahun] : Ganti dengan tahun seleksi PPPK yang Anda ikuti.
• [Jabatan] : Ganti dengan jabatan yang pernah Anda emban.
• [Instansi] : Ganti dengan nama instansi tempat Anda bekerja atau pernah bekerja.
• [Alasan Hukuman] : Ganti dengan alasan hukuman disiplin yang Anda terima.
• [Lama Kerja] : Ganti dengan masa kerja Anda pada instansi tersebut.
• [Nama Program] : Ganti dengan nama program yang pernah Anda ikuti.
• [Keterangan] : Ganti dengan keterangan terkait program yang Anda ikuti.
• [Provinsi/Kabupaten/Kota] : Ganti dengan wilayah tempat Anda bersedia ditempatkan.

Tips:

• Pastikan semua informasi yang Anda cantumkan di dalam surat pernyataan sudah benar dan sesuai dengan data diri Anda.
• Gunakan bahasa yang formal dan mudah dipahami.
• Anda dapat menambahkan poin lain dalam surat pernyataan sesuai kebutuhan.
• Pastikan surat pernyataan Anda ditandatangani dan diberi stempel sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Ingat! Ini hanya contoh surat pernyataan. Anda dapat menyesuaikannya dengan kebutuhan Anda.