Contoh Surat Pernyataan Tidak Memiliki Hubungan Keluarga dengan Pegawai Puskesmas
Berikut ini adalah contoh surat pernyataan tidak memiliki hubungan keluarga dengan pegawai Puskesmas yang dapat Anda gunakan sebagai referensi:
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ....................................................... Tempat/Tanggal Lahir : ....................................................... Jenis Kelamin : ....................................................... Pekerjaan : ....................................................... Alamat : ....................................................... Nomor Telepon : .......................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak memiliki hubungan keluarga dengan (Nama Pegawai Puskesmas) yang bekerja sebagai (Jabatan Pegawai Puskesmas) di Puskesmas (Nama Puskesmas).
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Hormat Saya,
.......................................................
(Tanda Tangan)
Keterangan:
- Nama Pegawai Puskesmas: Ganti dengan nama pegawai Puskesmas yang dimaksud.
- Jabatan Pegawai Puskesmas: Ganti dengan jabatan pegawai Puskesmas yang dimaksud.
- Nama Puskesmas: Ganti dengan nama Puskesmas tempat pegawai bekerja.
Catatan:
- Surat pernyataan ini sebaiknya diketik dan ditandatangani di atas materai Rp6.000,-.
- Anda dapat memodifikasi format surat ini sesuai dengan kebutuhan.
Pentingnya Surat Pernyataan
Surat pernyataan tidak memiliki hubungan keluarga dengan pegawai Puskesmas umumnya diperlukan untuk mencegah konflik kepentingan dan mempertahankan integritas dalam proses seleksi atau pengangkatan pegawai. Surat pernyataan ini membantu menunjukkan bahwa Anda tidak memiliki hubungan keluarga dengan pegawai Puskesmas yang dapat memengaruhi objektivitas penilaian.
Harap diingat bahwa setiap instansi mungkin memiliki persyaratan yang berbeda. Anda sebaiknya berkonsultasi dengan pihak terkait di Puskesmas untuk memastikan format dan isi surat pernyataan yang tepat.
