Contoh Pengisian Berita Acara Pengembalian Surat Pemberitahuan Pemungutan Suara

Brainly

2 min read

·

Aug 21, 2024

79

Share

Contoh Pengisian Berita Acara Pengembalian Surat Pemberitahuan Pemungutan Suara

Berita Acara Pengembalian Surat Pemberitahuan Pemungutan Suara

I. Identitas

1. Nama Pemilih: [Nama Pemilih]
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK): [Nomor Induk Kependudukan]
3. Alamat: [Alamat Pemilih]

II. Surat Pemberitahuan Pemungutan Suara

1. Nomor Surat: [Nomor Surat Pemberitahuan]
2. Tanggal Surat: [Tanggal Surat Pemberitahuan]
3. Nama Tempat Pemungutan Suara (TPS): [Nama TPS]
4. Alamat TPS: [Alamat TPS]
5. Tanggal dan Jam Pemungutan Suara: [Tanggal dan Jam Pemungutan Suara]

III. Pengembalian Surat Pemberitahuan

1. Tanggal Pengembalian: [Tanggal Pengembalian Surat]
2. Waktu Pengembalian: [Waktu Pengembalian Surat]
3. Cara Pengembalian: [Cara Pengembalian Surat (misal: langsung, melalui pos, dll)]
4. Keterangan: [Keterangan tambahan, jika ada]

IV. Tanda Tangan

a. Petugas Penerima Surat:

1. Nama: [Nama Petugas Penerima Surat]
2. Jabatan: [Jabatan Petugas Penerima Surat]
3. Tanda Tangan: [Tanda Tangan Petugas Penerima Surat]

b. Pemilih:

1. Nama: [Nama Pemilih]
2. Tanda Tangan: [Tanda Tangan Pemilih]

V. Lampiran:

1. Surat Pemberitahuan Pemungutan Suara

Keterangan:

• Berita acara ini dibuat sebagai bukti pengembalian Surat Pemberitahuan Pemungutan Suara.
• Berita acara ini dibuat rangkap 2 (dua) lembar, masing-masing disimpan oleh pemilih dan petugas penerima surat.

Catatan:

• Contoh berita acara ini hanya sebagai panduan dan dapat disesuaikan dengan kebutuhan masing-masing.
• Anda dapat menambahkan informasi lain yang dianggap perlu sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
• Pastikan berita acara ditandatangani oleh kedua belah pihak dan lampiran dilampirkan.

Semoga contoh ini bermanfaat.