Contoh Pengisian Surat Pernyataan Perubahan Data Kependudukan Warga Negara Indonesia
Surat pernyataan perubahan data kependudukan merupakan dokumen penting yang diperlukan untuk mengurus perubahan data di dalam Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Kartu Keluarga (KK). Dokumen ini berisi pernyataan dari yang bersangkutan tentang kebenaran perubahan data yang terjadi.
Berikut contoh pengisian surat pernyataan perubahan data kependudukan Warga Negara Indonesia:
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama Lengkap] Tempat, Tanggal Lahir : [Tempat Lahir], [Tanggal Lahir] Jenis Kelamin : [Laki-laki/Perempuan] Agama : [Agama] Pekerjaan : [Pekerjaan] Alamat : [Alamat Lengkap] Nomor Telepon : [Nomor Telepon]
Dengan ini menyatakan bahwa:
- [Perubahan Data]. Saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa perubahan data pada [Dokumen Kependudukan (KTP/KK)] saya yang semula [Data Lama] menjadi [Data Baru] benar adanya.
- [Alasan Perubahan Data]. Perubahan data tersebut terjadi karena [Alasan Perubahan Data].
- Saya bertanggung jawab penuh atas kebenaran data yang saya nyatakan dalam surat pernyataan ini.
- Saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum jika pernyataan saya ini tidak benar.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
[Tempat], [Tanggal]
Yang Menyatakan,
[Tanda Tangan]
[Nama Terang]
Catatan:
- [Perubahan Data]: Silakan isi dengan jenis perubahan data yang terjadi (contoh: perubahan nama, perubahan alamat, perubahan status perkawinan, dll).
- [Data Lama]: Isi dengan data yang lama sebelum perubahan.
- [Data Baru]: Isi dengan data yang baru setelah perubahan.
- [Alasan Perubahan Data]: Isi dengan alasan mengapa terjadi perubahan data.
Hal-hal yang perlu diperhatikan:
- Surat pernyataan harus ditulis dengan jelas dan mudah dipahami.
- Tanda tangan dan nama terang harus ditulis dengan jelas.
- Surat pernyataan harus dilampirkan bersama dokumen persyaratan lain untuk mengurus perubahan data kependudukan.
Penting!
Surat pernyataan ini hanyalah contoh. Anda dapat menyesuaikannya dengan kebutuhan dan kondisi Anda.
Saran:
- Segera urus perubahan data kependudukan Anda setelah terjadi perubahan data.
- Konsultasikan dengan petugas di kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil (Dukcapil) untuk mendapatkan informasi yang lebih lengkap dan akurat tentang persyaratan pengurusan perubahan data kependudukan.
