Contoh Surat Izin Apotek OSS
Berikut adalah contoh surat izin apotek yang dapat Anda gunakan sebagai referensi dalam mengajukan permohonan izin melalui Online Single Submission (OSS):
[Nama Apotek]
[Alamat Apotek]
[Nomor Telepon Apotek]
[Email Apotek]
Kepada Yth.
[Nama Pejabat Berwenang]
[Jabatan Pejabat Berwenang]
[Instansi Penerima Surat]
Perihal: Permohonan Izin Apotek
Dengan hormat,
Bersama ini kami, [Nama Pemohon], selaku [Jabatan Pemohon] dari Apotek [Nama Apotek], mengajukan permohonan izin operasional apotek. Adapun data yang diperlukan untuk proses permohonan izin ini adalah sebagai berikut:
I. Data Apotek
- Nama Apotek: [Nama Apotek]
- Alamat Apotek: [Alamat Apotek]
- Nomor Telepon Apotek: [Nomor Telepon Apotek]
- Email Apotek: [Email Apotek]
- Bentuk Usaha: [Bentuk Usaha]
- Luas Lahan: [Luas Lahan] m2
- Luas Bangunan: [Luas Bangunan] m2
- Jumlah Ruangan: [Jumlah Ruangan]
- Jumlah Tenaga Kerja: [Jumlah Tenaga Kerja]
II. Data Pemohon
- Nama Pemohon: [Nama Pemohon]
- Nomor Induk Kependudukan (NIK): [Nomor Induk Kependudukan]
- Alamat Pemohon: [Alamat Pemohon]
- Nomor Telepon Pemohon: [Nomor Telepon Pemohon]
- Email Pemohon: [Email Pemohon]
III. Persyaratan Dokumen
- Surat Permohonan Izin Apotek
- Akta Pendirian Perusahaan (bagi perusahaan)
- Surat Keterangan Domisili Perusahaan
- Surat Izin Lokasi dari Pemerintah Daerah
- Denah Lokasi Apotek
- Denah Tata Letak Apotek
- Surat Keterangan Lulus Pendidikan dari Apoteker Penanggung Jawab
- Surat Izin Praktik Apoteker Penanggung Jawab
- Surat Keterangan Pengalaman Kerja Apoteker Penanggung Jawab
- Sertifikat Kompetensi Apoteker Penanggung Jawab
- Fotocopy KTP Pemohon
- Fotocopy NPWP Pemohon
- Fotocopy Buku Tabungan Bank Pemohon
- Dokumen Lainnya (Jika ada)
Kami melampirkan dokumen persyaratan sebagaimana tertera di atas dan memohon agar Bapak/Ibu berkenan untuk memproses permohonan izin operasional apotek ini. Kami akan segera melengkapi persyaratan jika diperlukan.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
[Nama Pemohon]
[Jabatan Pemohon]
[Nama Apotek]
[Stempel Apotek]
Catatan:
- Silakan menyesuaikan contoh surat di atas dengan data dan persyaratan yang diperlukan di wilayah Anda.
- Pastikan untuk menyertakan semua dokumen persyaratan yang diperlukan dan dalam bentuk yang valid.
- Ajukan permohonan izin melalui platform OSS (Online Single Submission) sesuai dengan panduan yang diberikan.
- Hubungi Dinas Kesehatan setempat untuk informasi lebih lanjut terkait proses perizinan apotek.
Semoga contoh surat ini bermanfaat bagi Anda.
