Contoh Surat Izin Penelitian dari Puskesmas
Berikut adalah contoh surat izin penelitian dari Puskesmas yang dapat Anda gunakan sebagai referensi:
Kepada Yth.
Kepala Puskesmas [Nama Puskesmas]
di Tempat
Perihal: Permohonan Izin Penelitian
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
- Nama: [Nama Lengkap]
- NIM/NPM: [Nomor Induk Mahasiswa/Pegawai]
- Jurusan/Fakultas: [Jurusan/Fakultas]
- Universitas: [Nama Universitas]
Mengajukan permohonan izin penelitian untuk melakukan penelitian di Puskesmas [Nama Puskesmas] dengan judul "[Judul Penelitian]". Penelitian ini merupakan bagian dari [Tujuan penelitian, misal: tugas akhir, skripsi, tesis, dll.].
Tujuan Penelitian:
[Jelaskan secara singkat tujuan penelitian Anda].
Metode Penelitian:
[Jelaskan secara singkat metode penelitian yang akan Anda gunakan].
Lokasi dan Waktu Penelitian:
[Sebutkan lokasi dan waktu penelitian yang direncanakan].
Manfaat Penelitian:
[Jelaskan manfaat yang diharapkan dari penelitian Anda, baik bagi Puskesmas maupun bagi pengembangan ilmu pengetahuan].
Surat Permohonan ini disertai dengan:
- Proposal Penelitian
- Surat Keterangan dari [Lembaga/Institusi]
Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan izin yang diberikan, kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
[Nama Lengkap]
Catatan:
- [Nama Puskesmas]: Sesuaikan dengan nama Puskesmas tempat Anda akan melakukan penelitian.
- [Judul Penelitian]: Ganti dengan judul penelitian Anda.
- [Tujuan penelitian, misal: tugas akhir, skripsi, tesis, dll.]: Sesuaikan dengan tujuan penelitian Anda.
- [Jelaskan secara singkat tujuan penelitian Anda]: Ganti dengan penjelasan singkat mengenai tujuan penelitian Anda.
- [Jelaskan secara singkat metode penelitian yang akan Anda gunakan]: Ganti dengan penjelasan singkat mengenai metode penelitian yang akan Anda gunakan.
- [Sebutkan lokasi dan waktu penelitian yang direncanakan]: Ganti dengan lokasi dan waktu penelitian yang direncanakan.
- [Jelaskan manfaat yang diharapkan dari penelitian Anda, baik bagi Puskesmas maupun bagi pengembangan ilmu pengetahuan]: Ganti dengan penjelasan manfaat yang diharapkan dari penelitian Anda.
- [Lembaga/Institusi]: Sesuaikan dengan lembaga atau institusi tempat Anda berasal.
Penting:
- Pastikan untuk menyertakan proposal penelitian yang lengkap dan jelas.
- Mintalah surat keterangan dari lembaga atau institusi tempat Anda berasal untuk menguatkan permohonan Anda.
- Hubungi pihak Puskesmas terlebih dahulu untuk menanyakan persyaratan dan prosedur pengajuan izin penelitian.
- Anda mungkin juga perlu menyertakan surat perjanjian kerahasiaan data jika penelitian Anda melibatkan data pasien.
Semoga contoh surat izin penelitian ini bermanfaat.
