Contoh Surat Izin Rumah Sakit
Surat izin rumah sakit merupakan dokumen resmi yang dikeluarkan oleh rumah sakit untuk memberikan izin kepada pasien untuk meninggalkan rumah sakit selama waktu tertentu. Surat izin ini umumnya diperlukan untuk keperluan tertentu, seperti:
- Berobat ke dokter spesialis di luar rumah sakit
- Mengurus keperluan penting di luar rumah sakit
- Menemui keluarga atau kerabat
- Menjalankan ibadah
- Berlibur
Berikut adalah contoh surat izin rumah sakit yang dapat Anda gunakan sebagai referensi:
[Nama Rumah Sakit]
[Alamat Rumah Sakit]
[Nomor Telepon Rumah Sakit]
SURAT IZIN
Nomor: [Nomor Surat Izin]
Perihal: Permohonan Izin Keluar Rumah Sakit
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama: [Nama Dokter]
Jabatan: [Jabatan Dokter]
Menerangkan bahwa:
Nama Pasien: [Nama Pasien]
Nomor Rekam Medis: [Nomor Rekam Medis]
Alamat: [Alamat Pasien]
Diagnosa: [Diagnosa Pasien]
Terrawat di: [Ruangan Rawat]
Tanggal Masuk Rumah Sakit: [Tanggal Masuk Rumah Sakit]
Saat ini sedang dalam perawatan di rumah sakit ini dan dalam keadaan stabil.
Berdasarkan permohonan pasien tersebut, maka kami memberikan izin kepada pasien untuk keluar dari rumah sakit selama [lama izin] mulai tanggal [tanggal mulai izin] sampai dengan tanggal [tanggal berakhir izin] untuk keperluan [keperluan izin].
Catatan:
- Pasien diwajibkan untuk kembali ke rumah sakit pada tanggal [tanggal kembali]
- Pasien bertanggung jawab atas keselamatan dan kesehatannya selama berada di luar rumah sakit
- Pasien wajib membawa surat izin ini sebagai bukti izin keluar rumah sakit
Demikian surat izin ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Hormat kami,
[Nama Dokter]
[Jabatan Dokter]
[Stempel Rumah Sakit]
Catatan:
- Anda dapat memodifikasi contoh surat ini sesuai dengan kebutuhan dan situasi Anda.
- Pastikan untuk mengisi semua informasi dengan lengkap dan benar.
- Sertakan nomor telepon dan alamat rumah sakit di surat izin.
- Pastikan pasien memahami dan menyetujui isi surat izin sebelum menandatanganinya.
Semoga contoh surat izin rumah sakit ini bermanfaat.
