Contoh Surat Izin Sakit dari Klinik
Berikut ini contoh surat izin sakit yang dikeluarkan oleh klinik:
[Nama Klinik] [Alamat Klinik] [Nomor Telepon Klinik] [Email Klinik]
Surat Izin Sakit
Nomor : [Nomor Surat]
Perihal : Permohonan Izin Sakit
Kepada Yth. [Nama Instansi/Perusahaan] di [Tempat]
Dengan Hormat,
Melalui surat ini, kami, Klinik [Nama Klinik], menerangkan bahwa:
- Nama Pasien : [Nama Pasien]
- Nomor Rekam Medik : [Nomor Rekam Medik]
- Alamat : [Alamat Pasien]
- Pekerjaan : [Pekerjaan Pasien]
- Diagnosa : [Diagnosa Penyakit]
Pasien tersebut telah menjalani pemeriksaan dan pengobatan di Klinik [Nama Klinik] pada tanggal [Tanggal Pemeriksaan] dan dinyatakan [Keterangan Kondisi] oleh Dokter [Nama Dokter].
Sehubungan dengan kondisi pasien tersebut, kami mohon izin [Lama Izin] terhitung mulai tanggal [Tanggal Mulai Izin] hingga tanggal [Tanggal Selesai Izin].
Demikian surat ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
[Nama Dokter]
[Stempel Klinik]
Catatan:
- Silakan isi data yang ada di dalam kurung sesuai dengan data pasien dan klinik Anda.
- Surat izin sakit ini dapat diubah sesuai dengan kebutuhan dan ketentuan masing-masing instansi/perusahaan.
- Pastikan untuk melampirkan surat ini dengan bukti-bukti lain seperti resep obat, laporan pemeriksaan, atau dokumen lainnya yang mendukung.
- Surat izin sakit dari klinik biasanya hanya berlaku untuk jangka waktu tertentu dan harus dikonfirmasi ulang jika pasien memerlukan perpanjangan.
Tips Tambahan
- Klinik harus memiliki surat izin operasional yang sah.
- Dokter yang mengeluarkan surat izin sakit harus memiliki Surat Izin Praktek (SIP).
- Surat izin sakit harus memuat data pasien yang lengkap dan jelas.
- Pastikan surat izin sakit ditandatangani dan diberi stempel klinik.
Semoga contoh surat izin sakit ini dapat membantu Anda.
