Contoh Surat Keterangan Buta Warna untuk ITB
Berikut adalah contoh surat keterangan buta warna yang dapat digunakan untuk mendaftar di ITB:
SURAT KETERANGAN BUTA WARNA
Nomor: .../..../....
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama: [Nama Dokter Spesialis Mata] Jabatan: Dokter Spesialis Mata Alamat Praktik: [Alamat Praktik Dokter] Nomor SIP: [Nomor Surat Izin Praktik]
Menerangkan bahwa:
Nama: [Nama Pasien] Jenis Kelamin: [Laki-laki/Perempuan] Tempat Tanggal Lahir: [Tempat, Tanggal Lahir] Alamat: [Alamat Pasien]
Telah menjalani pemeriksaan mata di [Nama Klinik/Rumah Sakit] pada tanggal [Tanggal Pemeriksaan]. Berdasarkan hasil pemeriksaan, pasien tersebut dinyatakan [Jenis Buta Warna] dengan [Keterangan Buta Warna, contoh: kemampuan membedakan warna merah dan hijau terbatas].
Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan [Keperluan Surat, contoh: Pendaftaran Mahasiswa Baru ITB].
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Hormat kami,
[Nama Dokter Spesialis Mata]
[Tanda Tangan Dokter]
[Stempel Dokter]
Catatan:
- Jenis Buta Warna: Isi jenis buta warna yang diderita pasien sesuai hasil pemeriksaan, contoh: buta warna merah hijau, buta warna biru kuning, dll.
- Keterangan Buta Warna: Berikan keterangan yang spesifik terkait kemampuan pasien dalam membedakan warna, contoh: pasien kesulitan membedakan warna merah dan hijau dalam kondisi tertentu, dll.
- Keperluan Surat: Sesuaikan dengan keperluan surat, contoh: pendaftaran mahasiswa baru ITB, mengikuti tes kesehatan, dll.
- Nama Klinik/Rumah Sakit: Tuliskan nama klinik/rumah sakit tempat pemeriksaan dilakukan.
- Tanggal Pemeriksaan: Tuliskan tanggal pasien menjalani pemeriksaan mata.
Penting!
- Surat keterangan buta warna harus dikeluarkan oleh dokter spesialis mata yang memiliki Surat Izin Praktik (SIP) yang masih berlaku.
- Pastikan surat keterangan tersebut dicap dan ditandatangani oleh dokter yang mengeluarkannya.
- Anda mungkin perlu memperlihatkan surat keterangan ini pada saat pendaftaran di ITB atau pada saat mengikuti tes kesehatan.
Informasi Tambahan:
- Anda dapat mencari informasi lebih lanjut mengenai ketentuan pendaftaran di ITB terkait dengan buta warna melalui website resmi ITB atau menghubungi pihak terkait di ITB.
- Jika Anda memiliki pertanyaan mengenai surat keterangan buta warna, sebaiknya konsultasikan dengan dokter spesialis mata.
