Contoh Surat Keterangan Pernyataan
Surat keterangan pernyataan merupakan surat yang dibuat untuk menyatakan suatu hal yang benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Surat ini biasanya digunakan untuk keperluan tertentu, seperti:
- Melengkapi persyaratan administrasi seperti pendaftaran sekolah, permohonan pekerjaan, atau pengajuan kredit.
- Memberikan keterangan atas suatu kejadian seperti kecelakaan, kehilangan, atau perselisihan.
- Melakukan klarifikasi atas informasi yang beredar di masyarakat.
Berikut adalah contoh surat keterangan pernyataan yang dapat Anda gunakan sebagai referensi:
Contoh 1: Surat Keterangan Pernyataan untuk Melengkapi Persyaratan Administrasi
SURAT KETERANGAN PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama lengkap] Tempat/Tanggal Lahir : [Tempat lahir], [Tanggal lahir] Alamat : [Alamat lengkap] No. KTP : [Nomor KTP]
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:
- Saya adalah warga negara Indonesia.
- Saya beragama [Agama].
- Saya tidak pernah dihukum penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap.
- Saya bersedia mematuhi peraturan dan tata tertib yang berlaku di [Lembaga/Instansi].
Demikian surat keterangan pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Hormat Saya,
[Tanda tangan]
[Nama lengkap]
Catatan:
- Sesuaikan isi surat keterangan pernyataan dengan kebutuhan Anda.
- Pastikan semua informasi yang dicantumkan dalam surat tersebut akurat dan benar.
- Surat keterangan pernyataan harus ditandatangani oleh pembuat surat dan diberi materai.
Contoh 2: Surat Keterangan Pernyataan untuk Memberikan Keterangan Atas Suatu Kejadian
SURAT KETERANGAN PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama lengkap] Tempat/Tanggal Lahir : [Tempat lahir], [Tanggal lahir] Alamat : [Alamat lengkap] No. KTP : [Nomor KTP]
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:
- Saya menyaksikan kejadian [Uraikan kejadian yang disaksikan] pada tanggal [Tanggal kejadian] di [Lokasi kejadian].
- Kejadian tersebut terjadi [Uraikan kronologis kejadian secara detail dan jelas].
- Saya tidak memiliki hubungan keluarga atau kepentingan lainnya dengan pihak yang terlibat dalam kejadian tersebut.
Demikian surat keterangan pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Hormat Saya,
[Tanda tangan]
[Nama lengkap]
Catatan:
- Pastikan informasi yang Anda tulis dalam surat keterangan pernyataan akurat dan detail.
- Anda dapat menambahkan poin lain yang Anda anggap penting untuk menjelaskan kejadian yang disaksikan.
- Sertakan bukti-bukti yang mendukung keterangan Anda (misalnya foto, video, saksi lain) jika tersedia.
Contoh 3: Surat Keterangan Pernyataan untuk Melakukan Klarifikasi
SURAT KETERANGAN PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama lengkap] Tempat/Tanggal Lahir : [Tempat lahir], [Tanggal lahir] Alamat : [Alamat lengkap] No. KTP : [Nomor KTP]
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:
- Beredar informasi di masyarakat mengenai [Informasi yang ingin diklarifikasi].
- Informasi tersebut [Uraikan kebenaran informasi yang beredar].
- Saya memohon agar masyarakat tidak mempercayai informasi tersebut dan hanya mengakses informasi resmi dari sumber yang kredibel.
Demikian surat keterangan pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Hormat Saya,
[Tanda tangan]
[Nama lengkap]
Catatan:
- Jelaskan secara jelas dan detail informasi yang ingin Anda klarifikasi.
- Sertakan bukti-bukti yang dapat mendukung pernyataan Anda (misalnya screenshot berita, pesan, dll).
- Anda dapat menggunakan surat ini untuk mengklarifikasi informasi yang keliru atau fitnah yang ditujukan kepada Anda.
Ingat:
- Contoh surat keterangan pernyataan di atas hanya contoh dan dapat diubah sesuai kebutuhan.
- Pastikan Anda menggunakan bahasa yang formal dan mudah dipahami.
- Hindari kesalahan penulisan dan tanda baca.
- Anda dapat berkonsultasi dengan ahli hukum untuk memastikan bahwa isi surat keterangan pernyataan Anda sesuai dengan peraturan yang berlaku.
