Contoh Surat Klinik
Berikut adalah contoh surat klinik yang dapat Anda gunakan sebagai referensi:
1. Surat Permohonan Izin Operasional Klinik
Kepada Yth.
Bapak/Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota [Nama Kabupaten/Kota]
[Alamat Dinas Kesehatan]
Perihal: Permohonan Izin Operasional Klinik
Dengan hormat,
Melalui surat ini, kami [Nama Klinik] yang beralamat di [Alamat Klinik] memohon izin operasional klinik dengan rincian sebagai berikut:
- Nama Klinik: [Nama Klinik]
- Alamat Klinik: [Alamat Klinik]
- Jenis Klinik: [Jenis Klinik (misal: Klinik Umum, Klinik Gigi, dll)]
- Nama dan Nomor SIP: [Nama dan Nomor Surat Izin Praktik Dokter]
- Nama dan Nomor STR: [Nama dan Nomor Surat Tanda Registrasi]
- Jumlah Tenaga Medis: [Jumlah Tenaga Medis]
- Fasilitas Klinik: [Daftar Fasilitas Klinik]
Sebagai kelengkapan persyaratan, kami lampirkan dokumen-dokumen sebagai berikut:
- [Daftar Dokumen yang Dilampirkan]
Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan persetujuan Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
[Nama dan Jabatan Penanggung Jawab Klinik]
[Nama Klinik]
[Nomor Telepon Klinik]
2. Surat Pengantar Pasien
Kepada Yth.
[Nama Rumah Sakit/Klinik Tujuan]
[Alamat Rumah Sakit/Klinik Tujuan]
Perihal: Pengantar Pasien
Dengan hormat,
Melalui surat ini, kami [Nama Klinik] dengan ini menerangkan bahwa pasien atas nama [Nama Pasien] dengan Nomor Rekam Medis [Nomor Rekam Medis] telah menjalani pemeriksaan di klinik kami dan memerlukan penanganan lebih lanjut.
Berdasarkan hasil pemeriksaan, pasien disarankan untuk dirujuk ke [Nama Rumah Sakit/Klinik Tujuan] untuk [Alasan Perujukan].
Kami mohon agar pasien dapat segera ditangani di rumah sakit/klinik Bapak/Ibu.
Demikian surat pengantar ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
[Nama dan Jabatan Penanggung Jawab Klinik]
[Nama Klinik]
[Nomor Telepon Klinik]
3. Surat Pemberitahuan Penutupan Klinik
Kepada Yth.
Bapak/Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota [Nama Kabupaten/Kota]
[Alamat Dinas Kesehatan]
Perihal: Pemberitahuan Penutupan Klinik
Dengan hormat,
Melalui surat ini, kami [Nama Klinik] yang beralamat di [Alamat Klinik] dengan ini memberitahukan bahwa klinik kami akan ditutup sementara/permanen mulai tanggal [Tanggal Penutupan].
Penutupan ini dikarenakan [Alasan Penutupan].
Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
[Nama dan Jabatan Penanggung Jawab Klinik]
[Nama Klinik]
[Nomor Telepon Klinik]
Catatan:
- Anda dapat memodifikasi contoh surat di atas sesuai dengan kebutuhan Anda.
- Pastikan untuk menyertakan semua informasi yang diperlukan dan lengkap.
- Gunakan bahasa resmi dan sopan dalam penulisan surat.
- Periksa kembali surat sebelum Anda kirimkan.
