Contoh Surat Kuasa Medis
Surat kuasa medis merupakan surat yang berisi pernyataan tertulis yang menyatakan bahwa seseorang (pemberi kuasa) memberikan wewenang kepada orang lain (penerima kuasa) untuk melakukan tindakan medis atas dirinya atau orang yang menjadi tanggungannya. Surat ini umumnya diperlukan dalam beberapa kondisi, seperti:
- Penderita tidak mampu memberikan persetujuan sendiri: Misalnya, pasien dalam keadaan koma, tidak sadar, atau mengalami gangguan mental.
- Penderita di bawah umur: Anak-anak di bawah umur membutuhkan persetujuan orang tua atau wali untuk mendapatkan perawatan medis.
- Penderita berada di luar negeri: Pasien yang berada di luar negeri mungkin membutuhkan surat kuasa untuk dirawat oleh pihak medis di sana.
Berikut adalah contoh surat kuasa medis yang dapat Anda gunakan sebagai referensi:
Contoh 1: Surat Kuasa untuk Perawatan Medis
SURAT KUASA MEDIS
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama Pemberi Kuasa] Alamat : [Alamat Pemberi Kuasa] Nomor Identitas : [Nomor Identitas Pemberi Kuasa]
Dengan ini memberikan kuasa kepada:
Nama : [Nama Penerima Kuasa] Alamat : [Alamat Penerima Kuasa] Nomor Identitas : [Nomor Identitas Penerima Kuasa]
Untuk:
- Mengambil data medis saya/ [Nama Pasien] di [Nama Rumah Sakit/Klinik].
- Mendapatkan informasi tentang kondisi kesehatan saya/ [Nama Pasien].
- Menandatangani surat persetujuan tindakan medis yang diperlukan bagi saya/ [Nama Pasien].
- Menerima hasil pemeriksaan dan pengobatan saya/ [Nama Pasien].
- Melakukan tindakan medis yang diperlukan bagi saya/ [Nama Pasien], termasuk tetapi tidak terbatas pada: [Sebutkan tindakan medis yang diizinkan].
Kuasa ini diberikan dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun. Saya bertanggung jawab penuh atas segala keputusan yang diambil oleh penerima kuasa dalam menjalankan kewenangannya sesuai dengan surat kuasa ini.
Surat Kuasa ini berlaku mulai tanggal [Tanggal] sampai dengan tanggal [Tanggal].
[Tempat], [Tanggal]
Yang Memberi Kuasa
[Tanda Tangan Pemberi Kuasa]
Yang Menerima Kuasa
[Tanda Tangan Penerima Kuasa]
Contoh 2: Surat Kuasa untuk Mengambil Jenazah
SURAT KUASA PENGAMBILAN JENAZAH
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama Pemberi Kuasa] Alamat : [Alamat Pemberi Kuasa] Nomor Identitas : [Nomor Identitas Pemberi Kuasa]
Dengan ini memberikan kuasa kepada:
Nama : [Nama Penerima Kuasa] Alamat : [Alamat Penerima Kuasa] Nomor Identitas : [Nomor Identitas Penerima Kuasa]
Untuk:
- Mengambil jenazah atas nama [Nama Jenazah] di [Nama Rumah Sakit/Klinik].
- Melakukan segala urusan yang berkaitan dengan jenazah tersebut, termasuk tetapi tidak terbatas pada:
- Pengurusan administrasi kependudukan.
- Pengurusan pemakaman.
Kuasa ini diberikan dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun. Saya bertanggung jawab penuh atas segala keputusan yang diambil oleh penerima kuasa dalam menjalankan kewenangannya sesuai dengan surat kuasa ini.
Surat Kuasa ini berlaku mulai tanggal [Tanggal] sampai dengan tanggal [Tanggal].
[Tempat], [Tanggal]
Yang Memberi Kuasa
[Tanda Tangan Pemberi Kuasa]
Yang Menerima Kuasa
[Tanda Tangan Penerima Kuasa]
Catatan:
- Anda dapat memodifikasi contoh surat di atas sesuai dengan kebutuhan Anda.
- Pastikan surat kuasa medis Anda ditandatangani oleh pemberi kuasa dan penerima kuasa di atas materai.
- Sertakan fotokopi identitas pemberi kuasa dan penerima kuasa.
- Anda dapat meminta pihak rumah sakit atau klinik untuk memberikan contoh surat kuasa medis yang sesuai dengan ketentuan mereka.
Penting:
- Anda dianjurkan untuk berkonsultasi dengan pengacara atau notaris untuk memastikan surat kuasa medis yang Anda buat sah dan sesuai dengan hukum.
