Contoh Surat Kuasa Pencairan BPJS
Surat Kuasa Pencairan BPJS merupakan surat yang dikeluarkan oleh pemegang BPJS untuk memberikan wewenang kepada pihak lain untuk melakukan pencairan dana BPJS atas namanya.
Berikut adalah contoh surat kuasa pencairan BPJS:
SURAT KUASA
Nomor: ... / ... / ... / ...
Yang Menyerahkan Kuasa:
Nama : ... Nomor BPJS : ... Alamat : ...
Yang Menerima Kuasa:
Nama : ... Nomor Identitas : ... Alamat : ...
Perihal: Pencairan Dana BPJS
Dengan ini, saya yang bertanda tangan di bawah ini:
- Nama : ...
- Nomor BPJS : ...
- Alamat : ...
Menyerahkan kuasa kepada:
- Nama : ...
- Nomor Identitas : ...
- Alamat : ...
Untuk melakukan pencairan dana BPJS atas nama saya dengan nomor BPJS ... sebesar ... (terbilang: ...), untuk keperluan ... (sebutkan keperluan pencairan dana BPJS).
Saya bertanggung jawab penuh atas semua tindakan yang dilakukan oleh penerima kuasa dalam rangka pencairan dana BPJS ini.
Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Hormat Saya,
[Tanda Tangan]
[Nama Terang]
[Stempel/Cap Jempol]
Keterangan:
- Nomor Surat: Isi dengan nomor surat sesuai dengan format yang berlaku di tempat Anda.
- Nomor BPJS: Isi dengan nomor BPJS Anda.
- Keperluan Pencairan Dana BPJS: Tuliskan dengan jelas alasan pencairan dana BPJS. Misalnya, untuk biaya pengobatan, biaya melahirkan, dll.
- Stempel/Cap Jempol: Tanda tangan Anda dan stempel/cap jempol dapat ditambahkan sebagai tanda pengesahan.
Catatan:
- Surat kuasa ini harus dibuat dengan jelas dan lengkap.
- Anda perlu melampirkan dokumen pendukung, seperti fotokopi KTP dan Kartu BPJS.
- Pastikan untuk melakukan pengecekan kembali terhadap persyaratan dan prosedur pencairan dana BPJS di kantor cabang BPJS terkait.
Informasi Tambahan:
Anda dapat membuat surat kuasa ini di atas kertas bermaterai, dengan menggunakan bahasa resmi, dan format yang benar. Jika Anda tidak yakin, Anda dapat berkonsultasi dengan pihak BPJS atau kantor notaris untuk bantuan dalam pembuatan surat kuasa.
