Contoh Surat Pembayaran Rumah Sakit
Berikut adalah contoh surat pembayaran rumah sakit yang dapat Anda gunakan sebagai referensi:
[Nama Rumah Sakit]
[Alamat Rumah Sakit]
[Nomor Telepon Rumah Sakit]
[Email Rumah Sakit]
Surat Pembayaran
Nomor: [Nomor Surat]
Perihal: Pembayaran Tagihan Rumah Sakit
Kepada Yth.
[Nama Pasien]
[Alamat Pasien]
Dengan hormat,
Melalui surat ini, kami sampaikan bahwa tagihan rumah sakit atas nama [Nama Pasien] dengan nomor rekam medis [Nomor Rekam Medis] telah jatuh tempo pada tanggal [Tanggal Jatuh Tempo].
Rincian tagihan sebagai berikut:
| No. | Uraian | Jumlah (Rp) |
|---|---|---|
| 1 | Biaya Rawat Inap | [Jumlah] |
| 2 | Biaya Operasi | [Jumlah] |
| 3 | Biaya Obat-obatan | [Jumlah] |
| 4 | Biaya Lab & Radiologi | [Jumlah] |
| 5 | Biaya Lainnya | [Jumlah] |
| Total | [Jumlah] |
Kami mohon agar Bapak/Ibu dapat melunasi tagihan tersebut selambat-lambatnya pada tanggal [Tanggal Batas Pembayaran]. Pembayaran dapat dilakukan melalui:
- [Metode Pembayaran 1]
- [Metode Pembayaran 2]
- [Metode Pembayaran 3]
Apabila terjadi keterlambatan dalam pembayaran, kami akan mengenakan denda sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
[Nama Rumah Sakit]
[Jabatan]
Catatan:
- Silahkan sesuaikan contoh surat dengan data yang akurat dan sesuai dengan kebutuhan Anda.
- Anda dapat menambahkan informasi lain yang dirasa perlu, seperti nomor rekening bank atau nomor telepon petugas yang dapat dihubungi.
- Pastikan untuk menyertakan tanda tangan dan stempel rumah sakit pada surat tersebut.
Semoga contoh surat ini dapat membantu Anda!
