Contoh Surat Penambahan Anggota Keluarga BPJS Kesehatan
Berikut adalah contoh surat penambahan anggota keluarga BPJS Kesehatan yang dapat Anda gunakan sebagai referensi:
Kepada Yth.
Kepala Kantor BPJS Kesehatan Cabang [Nama Cabang]
[Alamat Cabang]
Perihal : Permohonan Penambahan Anggota Keluarga BPJS Kesehatan
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama Peserta] Nomor KTP : [Nomor KTP Peserta] Nomor Kartu BPJS Kesehatan : [Nomor Kartu BPJS Kesehatan]
Dengan ini mengajukan permohonan penambahan anggota keluarga ke dalam program BPJS Kesehatan atas nama:
-
[Nama Anggota Keluarga]
- Hubungan Keluarga : [Hubungan Keluarga]
- Nomor KTP : [Nomor KTP Anggota Keluarga]
- Tanggal Lahir : [Tanggal Lahir Anggota Keluarga]
-
[Nama Anggota Keluarga]
- Hubungan Keluarga : [Hubungan Keluarga]
- Nomor KTP : [Nomor KTP Anggota Keluarga]
- Tanggal Lahir : [Tanggal Lahir Anggota Keluarga]
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan dokumen berikut:
- Fotocopy Kartu Keluarga
- Fotocopy KTP Peserta dan anggota keluarga yang akan ditambahkan
- Akta Kelahiran/Surat Nikah (jika diperlukan)
- Surat Keterangan Dokter/Surat Keterangan dari Dinas Kesehatan (jika diperlukan)
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan bantuannya, kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
[Nama Peserta]
[Tanda Tangan]
[Nomor Telepon]
Catatan:
- Anda dapat menambahkan atau mengurangi poin anggota keluarga sesuai dengan kebutuhan.
- Pastikan semua data yang dicantumkan dalam surat sudah benar dan lengkap.
- Anda dapat menambahkan lampiran sesuai dengan persyaratan BPJS Kesehatan.
- Anda dapat mengedit contoh surat ini sesuai dengan kebutuhan Anda.
Cara Menyerahkan Surat:
Anda dapat menyerahkan surat permohonan ini langsung ke Kantor BPJS Kesehatan Cabang terdekat atau melalui pos.
Penting:
- Pastikan Anda telah melengkapi persyaratan yang ditentukan oleh BPJS Kesehatan.
- Anda dapat menghubungi Kantor BPJS Kesehatan Cabang terdekat untuk informasi lebih lanjut mengenai persyaratan dan prosedur penambahan anggota keluarga.
