Contoh Surat Permohonan Ambulans
Perihal: Permohonan Penggunaan Ambulans
Kepada Yth. [Nama Rumah Sakit/Lembaga/Instansi] di [Tempat]
Dengan hormat,
Melalui surat ini, kami [Nama Pemohon/Lembaga] yang beralamat di [Alamat] dengan ini mengajukan permohonan penggunaan ambulans untuk keperluan [Sebutkan keperluan, contoh: mengantar pasien]
Berikut informasi detail mengenai pasien:
- Nama Pasien: [Nama Pasien]
- Umur: [Umur Pasien]
- Jenis Kelamin: [Jenis Kelamin Pasien]
- Alamat: [Alamat Pasien]
- Diagnosa: [Diagnosa Pasien]
- Kondisi Pasien: [Kondisi Pasien]
Permohonan ini kami ajukan dengan harapan pasien dapat segera mendapatkan penanganan medis yang tepat dan cepat.
[Jika diperlukan, sebutkan waktu dan tempat keberangkatan/tujuan]
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan bantuannya, kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
[Nama Pemohon/Lembaga] [Jabatan Pemohon] [Nomor Telepon]
Catatan:
- Ganti bagian yang di dalam kurung siku dengan informasi yang sesuai.
- Sesuaikan isi surat dengan keperluan Anda.
- Lampirkan surat keterangan dokter atau surat rujukan dari dokter jika diperlukan.
- Hubungi pihak rumah sakit/lembaga/instansi terlebih dahulu untuk memastikan ketersediaan ambulans dan prosedur permohonan.
