Contoh Surat Permohonan Bantuan Dana Pengobatan Kepada Bupati
Berikut adalah contoh surat permohonan bantuan dana pengobatan kepada Bupati:
Kepada Yth.
Bapak Bupati [Nama Kabupaten]
di Tempat
Perihal: Permohonan Bantuan Dana Pengobatan
Dengan hormat,
Melalui surat ini, saya [Nama Pemohon], dengan Nomor Induk Kependudukan [Nomor Induk Kependudukan], warga Desa [Nama Desa], Kecamatan [Nama Kecamatan], Kabupaten [Nama Kabupaten], Provinsi [Nama Provinsi], dengan ini mengajukan permohonan bantuan dana pengobatan untuk [Nama Pasien] yang merupakan [Hubungan dengan Pasien] saya.
[Nama Pasien] saat ini sedang dirawat di [Nama Rumah Sakit] karena menderita penyakit [Nama Penyakit]. Berdasarkan diagnosa dokter, [Nama Pasien] membutuhkan biaya pengobatan sebesar [Jumlah Uang] yang tidak dapat saya tanggung sepenuhnya.
Sebagai lampiran permohonan ini, saya sertakan:
- Surat Keterangan Dokter
- Fotocopy KTP
- Fotocopy Kartu Keluarga
- Bukti Pengeluaran Biaya Pengobatan
Sehubungan dengan hal tersebut, saya memohon dengan sangat kepada Bapak Bupati untuk berkenan memberikan bantuan dana pengobatan bagi [Nama Pasien] agar dapat melanjutkan pengobatannya.
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan bantuan Bapak Bupati, saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
[Nama Pemohon]
[Tanda Tangan]
[Stempel]
Catatan:
- Silahkan ganti bagian yang di dalam kurung siku dengan data yang sesuai.
- Anda dapat menambahkan informasi tambahan yang dirasa perlu untuk memperkuat permohonan Anda.
- Pastikan Anda telah melampirkan semua dokumen yang dibutuhkan.
- Sertakan alamat dan nomor telepon yang bisa dihubungi untuk memudahkan komunikasi.
- Anda dapat mengirimkan surat permohonan ini secara langsung ke kantor Bupati atau melalui pos.
Semoga contoh surat ini dapat membantu Anda dalam mengajukan permohonan bantuan dana pengobatan.
