Contoh Surat Permohonan Biaya Rumah Sakit
Berikut adalah contoh surat permohonan biaya rumah sakit yang dapat Anda gunakan sebagai referensi:
Kepada Yth.
[Nama Pihak yang dituju]
[Jabatan Pihak yang dituju]
[Instansi/Lembaga]
[Alamat Instansi/Lembaga]
Perihal: Permohonan Bantuan Biaya Rumah Sakit
Dengan hormat,
Melalui surat ini, saya, [Nama Anda] dengan Nomor Induk Kependudukan [Nomor Induk Kependudukan] bermaksud mengajukan permohonan bantuan biaya rumah sakit untuk [Nama Pasien] dengan Nomor Induk Kependudukan [Nomor Induk Kependudukan] yang saat ini sedang dirawat di [Nama Rumah Sakit] atas penyakit [Nama Penyakit].
[Nama Pasien] merupakan [hubungan dengan pasien] saya yang [Alasan mengapa pasien membutuhkan bantuan biaya] sehingga membutuhkan biaya yang cukup besar untuk pengobatannya.
[Nama Pasien] dirawat di [Nama Rumah Sakit] sejak tanggal [Tanggal] dan diperkirakan akan menjalani perawatan selama [Durasi Perawatan]. Biaya pengobatan yang dibutuhkan diperkirakan sebesar [Jumlah Biaya]
Berhubung [Alasan Anda mengajukan permohonan] maka saya memohon bantuan Bapak/Ibu untuk dapat meringankan beban biaya pengobatan [Nama Pasien]. Saya berharap permohonan ini dapat dipertimbangkan dengan baik.
Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan bantuan Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
[Nama Anda]
[Nomor Telepon]
[Alamat]
[Lampiran]
Catatan:
- Anda dapat menyesuaikan isi surat permohonan dengan kondisi dan kebutuhan Anda.
- Pastikan untuk menyertakan dokumen pendukung seperti kartu identitas, kartu keluarga, surat keterangan dokter, dan bukti tagihan rumah sakit.
- Anda dapat mengajukan permohonan bantuan biaya rumah sakit kepada instansi atau lembaga yang terkait, seperti perusahaan asuransi, BPJS Kesehatan, atau organisasi sosial.
Semoga contoh surat ini dapat membantu Anda!
