Contoh Surat Permohonan Ganti Nama di Akta Kelahiran
Berikut adalah contoh surat permohonan ganti nama di akta kelahiran:
Kepada Yth.
Bapak/Ibu Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
[Nama Kabupaten/Kota]
[Alamat Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil]
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
- Nama: [Nama Lengkap Pemohon]
- Tempat/Tanggal Lahir: [Tempat Lahir Pemohon]/[Tanggal Lahir Pemohon]
- Jenis Kelamin: [Jenis Kelamin Pemohon]
- Agama: [Agama Pemohon]
- Pekerjaan: [Pekerjaan Pemohon]
- Alamat: [Alamat Pemohon]
- Nomor Telepon: [Nomor Telepon Pemohon]
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mengganti nama pada Akta Kelahiran saya yang tercantum:
- Nomor Akta Kelahiran: [Nomor Akta Kelahiran Pemohon]
- Nama yang tercantum di Akta Kelahiran: [Nama yang Tercantum di Akta Kelahiran Pemohon]
- Nama yang dimohonkan: [Nama Baru Pemohon]
Alasan permohonan ganti nama: [Alasan permohonan ganti nama, misalnya karena alasan budaya, agama, atau pribadi. Jelaskan secara detail dan jelas].
Sebagai lampiran permohonan ini, saya lampirkan:
- Fotokopi Akta Kelahiran yang ingin diganti
- [Dokumen pendukung lainnya, misalnya surat keterangan dari pihak berwenang, surat pernyataan dari keluarga, dan lain-lain]
Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun. Atas perhatian dan bantuannya, saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
[Nama Lengkap Pemohon]
[Tanda Tangan Pemohon]
[Stempel Pemohon (jika ada)]
Catatan:
- Isi dari surat permohonan ini dapat diubah sesuai dengan kebutuhan pemohon.
- Pastikan semua informasi yang dicantumkan dalam surat permohonan akurat dan benar.
- Surat permohonan ini harus ditandatangani oleh pemohon sendiri dan dilengkapi dengan cap stempel (jika ada).
Informasi Tambahan:
- Prosedur permohonan ganti nama di setiap daerah dapat berbeda.
- Pemohon sebaiknya menghubungi langsung Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil setempat untuk mendapatkan informasi lebih lanjut tentang persyaratan dan prosedur permohonan.
- Pemohon juga dapat berkonsultasi dengan notaris atau lawyer untuk memastikan kelengkapan dokumen dan proses permohonan.
