Contoh Surat Permohonan Kaji Banding ke Puskesmas
Berikut adalah contoh surat permohonan kaji banding ke Puskesmas yang dapat Anda gunakan sebagai panduan:
Kepada Yth.
Kepala Puskesmas [Nama Puskesmas]
di [Alamat Puskesmas]
Perihal : Permohonan Kaji Banding
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama Anda]
Alamat : [Alamat Anda]
No. Telepon : [No. Telepon Anda]
Dengan ini mengajukan permohonan kaji banding terkait dengan [Sebutkan jenis layanan/program yang ingin Anda bandingkan, misalnya: pengobatan, program KB, dll.] yang saya terima di Puskesmas [Nama Puskesmas] pada tanggal [Tanggal layanan] dengan [Sebutkan alasan Anda mengajukan banding, misalnya: ketidakpuasan terhadap layanan, kekeliruan diagnosis, dll.].
[Jika ada, lampirkan dokumen pendukung seperti bukti pembayaran, hasil pemeriksaan, dll.]
Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan:
- [Dokumen pendukung 1]
- [Dokumen pendukung 2]
Demikian surat permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatian dan bantuannya, saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
[Tanda Tangan]
[Nama Lengkap]
[Catatan: Anda dapat memodifikasi contoh surat ini sesuai dengan kebutuhan Anda. Pastikan Anda menyertakan informasi yang lengkap dan jelas terkait alasan permohonan banding Anda. Jangan lupa untuk menyertakan dokumen pendukung yang diperlukan.]**
Penting:
- Pastikan Anda memahami prosedur kaji banding di Puskesmas yang Anda tuju.
- Hubungi pihak Puskesmas untuk menanyakan informasi lebih lanjut mengenai proses kaji banding.
- Siapkan bukti-bukti yang mendukung permohonan Anda.
- Sampaikan permohonan banding Anda dengan sopan dan profesional.
