Contoh Surat Permohonan Kaji Banding ke Dinas Kesehatan
Berikut adalah contoh surat permohonan kaji banding ke Dinas Kesehatan yang dapat Anda gunakan sebagai referensi:
Kepada Yth.
Bapak/Ibu Kepala Dinas Kesehatan
[Nama Kabupaten/Kota]
[Alamat Dinas Kesehatan]
Perihal: Permohonan Kaji Banding Hasil [Nama Hasil yang Diprotes]
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama Lengkap]
Alamat : [Alamat Lengkap]
No. Telp : [Nomor Telepon]
Mengajukan permohonan kaji banding atas hasil [Nama Hasil yang Diprotes] yang dikeluarkan oleh [Nama Instansi yang Mengeluarkan Hasil].
Sebagai dasar permohonan kaji banding ini, kami lampirkan dokumen sebagai berikut:
- [Daftar Dokumen yang Dilampirkan]
- [Daftar Dokumen yang Dilampirkan]
- [Daftar Dokumen yang Dilampirkan]
Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon Bapak/Ibu Kepala Dinas Kesehatan berkenan untuk melakukan kaji banding atas hasil [Nama Hasil yang Diprotes] tersebut.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
[Nama Lengkap]
[Tanda Tangan]
[Stempel/Cap]
Catatan:
- Nama Hasil yang Diprotes: Ganti dengan nama hasil yang Anda protes, contohnya: “Hasil Verifikasi Data”, “Hasil Penilaian Akreditasi”, “Hasil Uji Laboratorium”, dan sebagainya.
- Nama Instansi yang Mengeluarkan Hasil: Ganti dengan nama instansi yang mengeluarkan hasil yang Anda protes, contohnya: “Puskesmas [Nama Puskesmas]”, “Rumah Sakit [Nama Rumah Sakit]”, “Balai Laboratorium Kesehatan [Nama Balai Laboratorium Kesehatan]”, dan sebagainya.
- Daftar Dokumen yang Dilampirkan: Ganti dengan daftar dokumen yang Anda lampirkan untuk mendukung permohonan kaji banding.
Hal-hal yang Perlu Diperhatikan:
- Pastikan surat permohonan Anda ditulis dengan bahasa yang sopan dan mudah dipahami.
- Perhatikan tata bahasa dan ejaan dalam surat.
- Sertakan dokumen-dokumen yang mendukung permohonan kaji banding Anda.
- Kirimkan surat permohonan kaji banding Anda dengan tepat waktu sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Semoga contoh surat ini bermanfaat!
