Contoh Surat Permohonan Keringanan Biaya Rumah Sakit
Berikut adalah contoh surat permohonan keringanan biaya rumah sakit yang dapat Anda gunakan sebagai referensi:
Kepada Yth. Bapak/Ibu Direktur Rumah Sakit [Nama Rumah Sakit] di Tempat
Perihal: Permohonan Keringanan Biaya Rumah Sakit
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama Lengkap] Alamat : [Alamat Lengkap] Nomor Telepon : [Nomor Telepon]
Mengajukan permohonan keringanan biaya rumah sakit atas nama [Nama Pasien] dengan nomor rekam medis [Nomor Rekam Medis]. Pasien tersebut dirawat di rumah sakit [Nama Rumah Sakit] sejak tanggal [Tanggal Masuk Rumah Sakit] hingga [Tanggal Keluar Rumah Sakit] dengan diagnosis [Diagnosis Pasien].
Sehubungan dengan biaya pengobatan yang cukup besar, kami mohon dengan sangat agar Bapak/Ibu berkenan memberikan keringanan biaya rumah sakit atas nama [Nama Pasien]. Hal ini dikarenakan [Alasan Permohonan Keringanan].
Sebagai bukti, kami lampirkan dokumen berikut:
- Fotokopi KTP
- Fotokopi Kartu Keluarga
- Surat Keterangan Penghasilan (Jika ada)
- Dokumen Pendukung Lainnya (Jika ada)
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan pertimbangan Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
[Nama Pemohon]
Catatan:
- Silakan sesuaikan isi surat dengan kondisi Anda.
- Anda dapat menyertakan dokumen pendukung lainnya yang relevan dengan permohonan Anda.
- Anda dapat menghubungi pihak rumah sakit untuk mengetahui prosedur dan persyaratan permohonan keringanan biaya rumah sakit.
- Segera hubungi pihak rumah sakit untuk menanyakan kelanjutan permohonan Anda.
Semoga contoh surat ini dapat membantu Anda!
