Contoh Surat Permohonan Pembiayaan Perubatan
Berikut adalah contoh surat permohonan pembiayaan perubatan yang dapat Anda gunakan sebagai panduan:
Kepada Yth.
[Nama Lembaga Pembiayaan]
[Alamat Lembaga Pembiayaan]
Perihal: Permohonan Pembiayaan Perubatan
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
- Nama: [Nama Lengkap Anda]
- Nomor Identitas: [Nomor Identitas Anda]
- Alamat: [Alamat Rumah Anda]
- Nomor Telepon: [Nomor Telepon Anda]
Dengan ini mengajukan permohonan pembiayaan perubatan untuk biaya pengobatan [Nama Pasien] yang merupakan [Hubungan Anda dengan Pasien] saya, yang saat ini sedang dirawat di [Nama Rumah Sakit] dikarenakan [Penyakit Pasien].
Rincian Biaya Pengobatan:
- Biaya Rawat Inap: [Jumlah]
- Biaya Operasi: [Jumlah]
- Biaya Obat-obatan: [Jumlah]
- Biaya Lainnya: [Jumlah]
Total Biaya: [Jumlah]
Lampiran:
- Fotokopi KTP Pemohon
- Fotokopi KK Pemohon
- Rekam Medis Pasien
- Surat Keterangan Dokter
- [Lampiran Lainnya]
Sebagai jaminan, saya bersedia menyerahkan [Bentuk Jaminan] atas nama [Nama Pemilik Jaminan] dengan nomor [Nomor Jaminan].
Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Atas perhatian dan bantuan Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
[Tanda Tangan Anda]
[Nama Anda]
Catatan:
- Sesuaikan isi surat dengan kebutuhan Anda.
- Lampirkan dokumen pendukung yang diperlukan.
- Pastikan semua informasi yang Anda berikan akurat dan benar.
- Kirimkan surat permohonan ini ke alamat Lembaga Pembiayaan yang dituju.
- Anda dapat berkonsultasi dengan Lembaga Pembiayaan terkait persyaratan dan prosedur pembiayaan.
Semoga contoh surat ini bermanfaat untuk Anda.
