Contoh Surat Permohonan Pendirian Klinik
Berikut ini adalah contoh surat permohonan pendirian klinik yang dapat Anda gunakan sebagai referensi:
Kepada Yth.
Bapak/Ibu Kepala Dinas Kesehatan
[Nama Kabupaten/Kota]
[Alamat Dinas Kesehatan]
Perihal: Permohonan Izin Pendirian Klinik
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama Pemohon]
Alamat : [Alamat Pemohon]
Nomor Telepon : [Nomor Telepon Pemohon]
Mengajukan permohonan izin pendirian klinik dengan rincian sebagai berikut:
Nama Klinik: [Nama Klinik]
Alamat Klinik: [Alamat Klinik]
Jenis Pelayanan: [Jenis Pelayanan yang Ditawarkan Klinik]
Dokumen Persyaratan yang Dilengkapi:
- Surat Permohonan Izin Pendirian Klinik
- Surat Keterangan Domisili dari Lurah/Kepala Desa
- Surat Keterangan Tanah/Bangunan dari Pejabat yang Berwenang
- Surat Izin Gangguan (HO) dari Dinas terkait
- Denah Klinik
- Foto Klinik
- Dokumen Kualifikasi Tenaga Kesehatan
- Surat Perjanjian Kerja Tenaga Kesehatan
- Surat Perjanjian Kerjasama dengan Rumah Sakit atau Fasilitas Kesehatan lainnya (jika ada)
- Dokumen Lainnya yang Diperlukan
Alasan Pendirian Klinik:
[Tuliskan alasan pendirian klinik, misal: memenuhi kebutuhan masyarakat akan layanan kesehatan yang berkualitas, membantu akses masyarakat terhadap layanan kesehatan yang mudah, dll.]
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan pertimbangan Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
[Nama Pemohon]
[Tanda Tangan]
[Stempel]
Catatan:
- Surat permohonan pendirian klinik harus ditulis dengan bahasa yang resmi dan mudah dipahami.
- Pastikan semua dokumen persyaratan terlampir dan lengkap.
- Kirimkan surat permohonan ke Dinas Kesehatan setempat.
- Pastikan Anda mengikuti prosedur yang berlaku di daerah Anda.
Informasi Tambahan:
- Prosedur perizinan pendirian klinik dapat berbeda-beda di setiap daerah.
- Sebaiknya Anda menghubungi Dinas Kesehatan setempat untuk mendapatkan informasi yang lebih detail.
- Pastikan Anda memahami semua peraturan dan persyaratan yang berlaku sebelum mengajukan permohonan izin.
Semoga contoh surat permohonan pendirian klinik ini bermanfaat bagi Anda.
