Contoh Surat Permohonan Penetapan Penambahan Nama di Pengadilan Negeri
Surat Permohonan Penetapan Penambahan Nama ini ditujukan kepada Pengadilan Negeri [Nama Kota] untuk diajukan oleh seseorang yang ingin menambahkan nama pada akta kelahirannya.
Berikut contoh surat permohonan penetapan penambahan nama yang dapat dijadikan referensi:
[Nama Kota], [Tanggal]
Kepada Yth.
Bapak/Ibu Ketua Pengadilan Negeri [Nama Kota]
Di Tempat
Perihal: Permohonan Penetapan Penambahan Nama
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama: [Nama Lengkap Pemohon] Tempat/Tanggal Lahir: [Tempat Lahir, Tanggal Lahir] Jenis Kelamin: [Jenis Kelamin] Agama: [Agama] Pekerjaan: [Pekerjaan] Alamat: [Alamat Lengkap] Nomor Telepon: [Nomor Telepon]
Menyatakan bahwa:
- Saya adalah pemegang Akta Kelahiran dengan Nomor: [Nomor Akta Kelahiran].
- Dalam Akta Kelahiran tersebut, nama saya tercantum sebagai: [Nama Sesuai Akta Kelahiran].
- Saya bermaksud untuk menambahkan nama [Nama yang Ingin Ditambahkan] di belakang nama saya, sehingga nama lengkap saya menjadi [Nama Lengkap Setelah Ditambahkan]
- Alasan saya ingin menambahkan nama tersebut adalah: [Sebutkan Alasan Penambahan Nama]
- Saya tidak memiliki tujuan lain selain untuk [Tujuan Penambahan Nama] dan tidak merugikan pihak lain.
Sehubungan dengan hal tersebut, saya memohon kepada Bapak/Ibu Ketua Pengadilan Negeri [Nama Kota] untuk berkenan mengabulkan permohonan saya ini dan menetapkan penambahan nama [Nama yang Ingin Ditambahkan] di belakang nama saya, sehingga nama lengkap saya menjadi [Nama Lengkap Setelah Ditambahkan].
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan kebijaksanaan Bapak/Ibu Ketua Pengadilan Negeri [Nama Kota] saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
[Nama Lengkap Pemohon]
[Tanda Tangan Pemohon]
[Stempel Jari]
Catatan:
- Anda perlu melampirkan beberapa dokumen pendukung seperti:
- Akta Kelahiran asli
- Fotocopy KTP
- Surat Keterangan dari pihak terkait (jika diperlukan)
- Anda dapat berkonsultasi dengan pengacara atau petugas Pengadilan Negeri [Nama Kota] untuk mengetahui persyaratan lengkap dan prosedur yang harus ditempuh.
Permohonan ini hanya contoh dan dapat dimodifikasi sesuai dengan kebutuhan dan kondisi Anda.
