Contoh Surat Permohonan Pindah Faskes BPJS Kesehatan
Surat Permohonan Pindah Faskes merupakan surat resmi yang diajukan oleh peserta BPJS Kesehatan kepada BPJS Kesehatan untuk mengajukan permohonan pergantian fasilitas kesehatan (Faskes) yang digunakan.
Berikut ini adalah contoh surat permohonan pindah Faskes BPJS Kesehatan yang bisa Anda gunakan sebagai panduan:
[Nama Peserta BPJS Kesehatan] [Nomor Peserta BPJS Kesehatan]
Kepada Yth. Kepala Cabang BPJS Kesehatan [Nama Cabang BPJS Kesehatan] [Alamat Cabang BPJS Kesehatan]
Perihal: Permohonan Pindah Faskes
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama Peserta BPJS Kesehatan] Nomor Peserta : [Nomor Peserta BPJS Kesehatan] Alamat : [Alamat Peserta BPJS Kesehatan]
Melalui surat ini, saya mengajukan permohonan untuk pindah Faskes dari [Nama Faskes Lama] ke [Nama Faskes Baru]. Permohonan ini saya ajukan karena [alasan permohonan pindah Faskes]
Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan:
- Fotocopy Kartu BPJS Kesehatan
- [Dokumen pendukung lainnya, jika diperlukan]
Demikian permohonan ini saya ajukan. Atas perhatian dan prosesnya, saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
[Nama Peserta BPJS Kesehatan]
[Tanda Tangan]
[Tanggal]
Catatan:
- [alasan permohonan pindah Faskes] Anda bisa isi dengan alasan yang relevan, seperti pindah domisili, ingin berobat di Faskes yang lebih dekat dengan tempat tinggal, dll.
- [Dokumen pendukung lainnya, jika diperlukan] Anda bisa menyertakan dokumen seperti surat keterangan pindah domisili, jika permohonan pindah Faskes dikarenakan perpindahan alamat.
- Anda dapat memodifikasi contoh surat di atas sesuai dengan kebutuhan Anda.
- Pastikan Anda menyerahkan surat permohonan ini kepada [Nama Cabang BPJS Kesehatan] sesuai dengan domisili Anda.
Cara Mengajukan Permohonan Pindah Faskes:
Selain melalui surat, Anda juga dapat mengajukan permohonan pindah Faskes melalui cara berikut:
- Aplikasi Mobile JKN: Anda dapat mengajukan permohonan pindah Faskes melalui aplikasi Mobile JKN.
- Website BPJS Kesehatan: Anda juga dapat mengajukan permohonan pindah Faskes melalui website resmi BPJS Kesehatan.
- Kantor Cabang BPJS Kesehatan: Anda dapat mengajukan permohonan pindah Faskes secara langsung di Kantor Cabang BPJS Kesehatan.
Penting: Pastikan Anda telah memahami syarat dan ketentuan yang berlaku untuk permohonan pindah Faskes. Untuk informasi lebih lanjut, Anda dapat menghubungi Call Center BPJS Kesehatan di 1500-400.
