Contoh Surat Permohonan Rujukan Rumah Sakit
Surat permohonan rujukan rumah sakit merupakan dokumen resmi yang digunakan oleh dokter atau tenaga medis di rumah sakit yang merujuk pasien ke rumah sakit lain. Surat ini berisi informasi mengenai kondisi pasien, diagnosis, dan alasan rujukan. Berikut adalah contoh surat permohonan rujukan rumah sakit:
[Nama Rumah Sakit] [Alamat Rumah Sakit]
Nomor Surat: [Nomor Surat] Tanggal: [Tanggal]
Kepada Yth. Direktur Rumah Sakit [Nama Rumah Sakit Tujuan] [Alamat Rumah Sakit Tujuan]
Perihal: Permohonan Rujukan Pasien
Dengan hormat,
Melalui surat ini, kami mohon kiranya Bapak/Ibu Direktur berkenan untuk menerima rujukan pasien atas nama:
- Nama Pasien: [Nama Pasien]
- Nomor Rekam Medik: [Nomor Rekam Medik]
- Tanggal Lahir: [Tanggal Lahir]
- Jenis Kelamin: [Jenis Kelamin]
- Alamat: [Alamat]
Pasien tersebut telah menjalani pemeriksaan dan pengobatan di [Nama Rumah Sakit] dengan diagnosis [Diagnosis Pasien].
[Jelaskan secara singkat alasan rujukan, misalnya: "Pasien memerlukan penanganan lebih lanjut di bidang [bidang spesialisasi] yang tidak tersedia di rumah sakit kami" atau "Pasien memerlukan penanganan [jenis penanganan] yang lebih optimal" atau "Pasien membutuhkan fasilitas dan peralatan medis yang lebih lengkap."]
Kami melampirkan dokumen yang diperlukan, yaitu:
- Rekam Medik Pasien
- Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Radiologi
- [Dokumen lainnya]
Kami berharap Bapak/Ibu Direktur berkenan untuk menerima pasien tersebut dan memberikan penanganan yang terbaik. Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
[Nama Dokter] [Jabatan Dokter] [Nomor Telepon Dokter]
Catatan:
- Anda dapat memodifikasi contoh surat ini sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien.
- Pastikan semua informasi yang dicantumkan dalam surat akurat dan lengkap.
- Lampirkan dokumen yang diperlukan sesuai dengan peraturan yang berlaku di rumah sakit tujuan.
- Segera hubungi rumah sakit tujuan untuk konfirmasi ketersediaan tempat dan waktu pemeriksaan.
- Anda dapat menanyakan kepada pihak rumah sakit asal mengenai prosedur dan persyaratan rujukan pasien.
