Contoh Surat Permohonan Visum Et Repertum
Surat Permohonan Visum Et Repertum
Kepada Yth. Bapak/Ibu Dokter [Nama Dokter] [Nama Rumah Sakit] di Tempat
Dengan hormat,
Melalui surat ini, saya [Nama Pemohon] dengan nomor identitas [Nomor Identitas] memohon dengan hormat kepada Bapak/Ibu Dokter untuk dapat memberikan visum et repertum kepada saya terkait dengan [Sebutkan Peristiwa yang Dialami].
Peristiwa tersebut terjadi pada [Tanggal Peristiwa] di [Lokasi Peristiwa]. Saya mengalami [Sebutkan Luka yang Diderita] yang diakibatkan oleh [Sebutkan Penyebab Luka].
Sehubungan dengan hal tersebut, saya mohon agar Bapak/Ibu Dokter dapat melakukan pemeriksaan dan mengeluarkan visum et repertum yang berisi keterangan mengenai:
- Jenis dan lokasi luka yang saya alami.
- Derajat dan tingkat keparahan luka.
- Estimasi waktu terjadinya luka.
- Kemungkinan penyebab luka.
Visum et repertum ini saya perlukan untuk [Sebutkan Tujuan Permohonan Visum].
Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas perhatian dan kerjasamanya, saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
[Nama Pemohon]
Catatan:
- Anda dapat memodifikasi contoh surat ini sesuai dengan kebutuhan dan situasi Anda.
- Pastikan untuk menyertakan informasi yang lengkap dan jelas.
- Anda dapat menambahkan lampiran seperti foto luka atau dokumen lain yang mendukung permohonan Anda.
- Anda dapat menyerahkan surat permohonan ini langsung ke rumah sakit atau melalui perantara.
Informasi Tambahan:
- Visum et repertum adalah surat keterangan resmi dari dokter yang berisi keterangan medis tentang luka atau penyakit yang dialami seseorang.
- Visum et repertum biasanya digunakan untuk keperluan hukum, seperti dalam kasus tindak pidana atau sengketa perdata.
- Anda dapat memperoleh visum et repertum di rumah sakit atau klinik kesehatan yang memiliki dokter yang berwenang.
Ingat! Contoh surat ini hanya untuk panduan. Anda mungkin perlu memodifikasinya sesuai kebutuhan Anda. Sebaiknya Anda berkonsultasi dengan profesional hukum atau medis untuk mendapatkan informasi yang lebih spesifik dan akurat.
