Contoh Surat Pernyataan Anggota KPPS
Berikut adalah contoh surat pernyataan anggota KPPS yang dapat Anda gunakan sebagai referensi:
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ...................................................................... Tempat/Tanggal Lahir : .................................................... Jenis Kelamin : ........................................................... Pekerjaan : ............................................................... Alamat : ..................................................................... Nomor Handphone : .....................................................
Dengan ini menyatakan bahwa:
- Saya bersedia menjadi Anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) pada Pemilihan Umum (Nama Pemilihan Umum) yang akan diselenggarakan pada (Tanggal Pemilihan Umum) di (Nama TPS).
- Saya memahami dan siap menjalankan tugas dan kewajiban sebagai anggota KPPS sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
- Saya menyatakan bahwa saya:
- Sehat jasmani dan rohani.
- Bersedia bekerja dengan sungguh-sungguh dan profesional.
- Bersedia menjaga kerahasiaan dan integritas Pemilihan Umum.
- Tidak sedang terikat dengan partai politik manapun.
- Tidak sedang menjalani hukuman pidana.
- Saya bertanggung jawab atas segala tindakan dan keputusan yang saya ambil selama menjalankan tugas sebagai anggota KPPS.
- Saya bersedia menerima segala risiko yang mungkin terjadi selama menjalankan tugas sebagai anggota KPPS.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Hormat Saya,
(Tanda Tangan)
(Nama Terang)
Catatan:
- Surat pernyataan ini perlu ditandatangani oleh pembuatnya di atas materai Rp 10.000,-.
- Isi surat pernyataan dapat disesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi masing-masing.
- Anda dapat menambahkan poin-poin lain yang dianggap penting dalam surat pernyataan ini.
Penting!
- Pastikan Anda membaca dan memahami peraturan perundang-undangan yang berlaku terkait dengan Pemilihan Umum dan tugas anggota KPPS.
- Konsultasikan dengan penyelenggara Pemilihan Umum setempat jika Anda memiliki pertanyaan atau keraguan.
Semoga contoh surat pernyataan ini bermanfaat.
