Contoh Surat Pernyataan BPJS Kesehatan
Berikut adalah contoh surat pernyataan BPJS Kesehatan yang dapat Anda gunakan sebagai referensi:
[Nama Kota/Kabupaten], [Tanggal]
Kepada Yth.
[Nama Pejabat/Instansi]
[Alamat Pejabat/Instansi]
Perihal : Pernyataan Keikutsertaan BPJS Kesehatan
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama: [Nama Lengkap] Nomor Induk Kependudukan (NIK): [Nomor NIK] Alamat: [Alamat Lengkap] Nomor Telepon: [Nomor Telepon]
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
- Saya adalah peserta BPJS Kesehatan dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK) [Nomor NIK] dan Nomor Kartu BPJS Kesehatan [Nomor Kartu BPJS].
- Saya telah mengikuti program BPJS Kesehatan dengan [Jenis Program] sejak [Tanggal Mulai].
- Saya bersedia untuk mematuhi semua peraturan dan ketentuan yang berlaku di BPJS Kesehatan.
- Saya bertanggung jawab atas semua kewajiban saya sebagai peserta BPJS Kesehatan.
- Saya bersedia untuk memberikan informasi yang benar dan lengkap kepada BPJS Kesehatan.
- Saya menyatakan bahwa pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Hormat Saya,
[Nama Lengkap]
[Tanda Tangan]
[Stempel Jempol]
Catatan:
- Silahkan ganti bagian yang di dalam kurung siku dengan informasi yang sesuai.
- Surat pernyataan ini dapat digunakan untuk berbagai keperluan, seperti:
- Permohonan perubahan data peserta BPJS Kesehatan.
- Permohonan bantuan biaya pengobatan.
- Pengurusan klaim BPJS Kesehatan.
Informasi Tambahan:
- Pastikan untuk menggunakan bahasa yang mudah dipahami dan formal.
- Anda dapat menambahkan poin-poin lain yang relevan dengan kebutuhan Anda.
- Sebaiknya konsultasikan dengan pihak BPJS Kesehatan untuk memastikan format dan isi surat pernyataan yang tepat.
Semoga contoh surat pernyataan ini dapat membantu Anda!
