Contoh Surat Pernyataan BPJS Kesehatan
Surat pernyataan BPJS Kesehatan umumnya digunakan untuk keperluan tertentu, seperti:
- Perubahan Data Peserta: Misalnya, perubahan alamat, nomor telepon, atau status pekerjaan.
- Pengajuan Klaim: Sebagai lampiran dokumen untuk mendukung pengajuan klaim.
- Pengajuan Penggantian Biaya: Misalnya, untuk pengajuan penggantian biaya pengobatan di luar fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.
Berikut contoh surat pernyataan BPJS Kesehatan yang dapat Anda gunakan sebagai panduan:
[Nama Kota/Kabupaten], [Tanggal]
Kepada Yth.
[Nama Instansi/Pihak Penerima Surat]
[Alamat Instansi/Pihak Penerima Surat]
Perihal: Pernyataan
Dengan ini saya, yang bertanda tangan di bawah ini:
- Nama: [Nama Lengkap]
- Nomor Induk Kependudukan (NIK): [Nomor Induk Kependudukan]
- Nomor Kartu BPJS Kesehatan: [Nomor Kartu BPJS Kesehatan]
- Alamat: [Alamat Lengkap]
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
[Isi Pernyataan]
Contoh Isi Pernyataan:
- Perubahan Data: Saya menyatakan bahwa data saya pada BPJS Kesehatan yang tercantum di atas sudah benar dan sesuai dengan data terbaru.
- Pengajuan Klaim: Saya menyatakan bahwa biaya pengobatan yang saya ajukan untuk klaim adalah biaya yang benar dan telah dibayarkan oleh saya.
- Pengajuan Penggantian Biaya: Saya menyatakan bahwa biaya pengobatan yang saya ajukan untuk penggantian adalah biaya yang telah saya bayarkan dan tidak ditanggung oleh BPJS Kesehatan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Hormat Saya,
[Nama Lengkap]
[Tanda Tangan]
[Stempel (jika ada)]
Catatan:
- Anda dapat memodifikasi contoh surat di atas sesuai dengan kebutuhan Anda.
- Pastikan untuk mengisi semua informasi yang dibutuhkan dengan lengkap dan benar.
- Lampirkan dokumen pendukung lainnya jika diperlukan.
- Serahkan surat pernyataan ini kepada pihak yang dituju.
Informasi Tambahan
- Anda dapat mengunduh contoh surat pernyataan BPJS Kesehatan di website resmi BPJS Kesehatan.
- Anda juga dapat berkonsultasi dengan petugas BPJS Kesehatan untuk mendapatkan informasi yang lebih lengkap mengenai surat pernyataan.
- Pastikan untuk selalu menyimpan salinan surat pernyataan yang Anda buat.
Semoga informasi ini bermanfaat!
