Contoh Surat Pernyataan Kehilangan Kartu Askes
Berikut adalah contoh surat pernyataan kehilangan kartu Askes yang dapat Anda gunakan sebagai referensi:
SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN KARTU ASKES
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama Lengkap] Nomor Induk Kependudukan : [Nomor Induk Kependudukan] Alamat : [Alamat Lengkap] Nomor Kartu Askes : [Nomor Kartu Askes]
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
- Saya telah kehilangan kartu Askes dengan nomor [Nomor Kartu Askes] pada [Tanggal Kehilangan], di [Tempat Kehilangan].
- Saya tidak mengetahui secara pasti bagaimana kartu Askes tersebut hilang.
- Saya bertanggung jawab atas semua konsekuensi yang timbul akibat kehilangan kartu Askes tersebut.
- Saya bersedia untuk mengurus pembuatan kartu Askes pengganti sesuai dengan prosedur yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
[Tempat], [Tanggal]
[Tanda Tangan]
[Nama Tercetak]
Catatan:
- Silahkan isi data di atas dengan data yang sesuai.
- Surat pernyataan ini dapat dilampirkan pada saat Anda mengurus pembuatan kartu Askes pengganti.
- Anda juga dapat menambahkan poin-poin lain di dalam surat pernyataan ini sesuai dengan kebutuhan.
- Pastikan surat pernyataan Anda ditandatangani dan diberi materai.
Tips Tambahan:
- Simpanlah salinan surat pernyataan Anda sebagai arsip.
- Sebaiknya Anda melaporkan kehilangan kartu Askes Anda ke pihak berwenang (misalnya, kantor polisi) untuk mendapatkan surat laporan kehilangan.
- Segera urus pembuatan kartu Askes pengganti agar Anda dapat kembali mendapatkan layanan kesehatan.
Semoga contoh surat pernyataan ini dapat membantu Anda.
